Abdominal Examination: Localization Techniques and Normal Findings

ABDOMENN F Z K MUAYENES DR. R. YES SEVAL A A D KEN ALKAN

1. ABDOMENE LKN SALIK YK S N N ALINMASI Son 24 saat i inde i tah nda, sindiriminde de i iklik olup olmad belirlenmeli, Abdominal a r s olup olmad , e er a r varsa a r n n yeri, niteli i, iddeti, s resi, ortaya karan fakt rler tan mlanmal , Mide ek imesi, yanmas , gaz, ge irme, yutma zorlu u, hematemez, d k da m kus ya da kan olmas gibi belirtiler olup olmad ve bunlar art ran ya da azaltan fakt rler belirlenmeli, A r ile birlikte bulant , kusma gibi semptomlar n olup olmad ara t r lmal , Ba rsak al kanl klar belirlenmeli, Konstipasyon ya da diyaresi olup olmad ara t r lmal , e er varsa s kl , s resi belirlenmeli, nceki sa l k sorunlar (mide lseri, safra kesesi ameliyat , sar l k hik yesi vb.) ve tedavileri ara t r lmal d r.

Abdomen muayenesinde bulgularn lokalizasyonunu tan mlamak i in 2 yakla m kullan l r: 1. YAKLA IM Klinik uygulamada en s k kullan lan, abdomenin d rt kadrana ayr lmas yakla m d r. Abdomen ksiphoid k nt ve umblicustan ge ip, simfisis pubise do ru izilen vertikal izgi ve umblikustan ge en horizontal izgi ile 4 kadrana ayr l r.

kinci yaklam ise abdominal deerlendirme bulgularnn lokalizasyonunu tam olarak belirleyebilmek i in, abdomenin dokuz b lgeye ayr lmas yakla m d r. Dikey izgiler ingiunal ligamentlerin orta noktas ndan yukar ya do ru uzan r. Yatay izgilerin biri kostalar n alt s n r hizas ndan, di eri ise ilyak k nt lar n hizas ndan ge irilir.

Bu dikey ve yatay izgiler arasnda kalan b lgeler yle adland r l r . Epigastrik b lge Sol lumbar b lge, Sol hipokondriyak b lge Sa lumbar b lge, Sa hipokondriyak b lge Suprapubik ya da hipogastrik b lge, Umblikal b lge Sol ingiunal ya da sol ilyak b lge, Sa ingiunal ya da sa ilyak b lge

Abdomen muayene edilirken birok normal yap hissedilebilir. Sigmoid s kl kla dar, sert bir t p gibi; ekum ve asenden kolonun bir k sm ise sa alt kadranda daha yumu ak bir t p gibi palpe edilebilir. kolon sol alt kadranda ve daha geni

Transvers ve desenden kolon blmleri de ilgili kadranlarda palpe edilebilir. Ancak bu yap lar t m rle kar t r lmal d r. Buna kar n her ne kadar normal karaci er, sa kostal marjinin hemen alt na kadar uzansa da abdominal duvardan hissetmek zordur. Ancak bazen palpe edilebilir.

Sa bbrek ise yalnzca zayf ve karn kaslar gev ek kad nlarda sa st kadrandan palpe edilebilir. Abdominal aortamn pulsasyonlar , st abdomende s kl kla g r lebilir ve genellikle palpe edilebilir. lyak arterin pulsasyonlar ise bazen alt kadranlarda hissedilebilir.

Dolu bir mesane ve gebelik uterusu, simfisis pubis seviyesinin zerine kabilir. Yine ok zay f ve kar n kaslar gev ek olan bireylerde umblikusun birka cm alt nda derin bir palpasyonla birinci sakral vertebran n anteriyor ucu olan sakral promontoryum hissedilebilir.

Dalak, 9-10-11. kostalar seviyesinde, midenin yan nda ve arkas nda, sol b bre in ise hemen st ndedir. Normalde yeti kinde ok az bir k sm sol kostal s n r n alt nda palpe edilebilir. B brekler ise s rtta bulunan ve st k s mlar kostalar taraf ndan korunan organlard r. B breklerde hassasiyet, kostovertebral a ya g re de erlendirilir ve bu a 12. kostan n alt s n r ile st lumbar vertebralar n transvers k nt lar aras nda kalan a d r.

ABDOMNAL DEERLENDRME-1 yi bir fiziksel muayene yap labilmesi i in, hastamn kar n kaslar gev emi ve abdominal b lgedeki giysilerin tamamen a lm olmas gerekir. Abdomenin gev emesi i in fizik muayenede dikkat edilecek genel noktalar n yan s ra mesane bo alt lm olmal d r. Hastaya rahat edebilece i bi imde supine pozisyonu verilir. Dizlerin ve ba n alt na k k yast klar yerle tirilir. Kollar g vdenin iki yan na uzat lmal ya da g s zerine k vr lmal d r. Kar n kaslar n n gerilmesini nlemek i in kollar n ba n n zerine koymas ya da dizlerini tam d z olacak ekilde uzatmas engellenmelidir. Uygun pozisyon verilmesi kar n kaslar n n gerilmesini nler.

ABDOMNAL DEERLENDRME-2 Abdominal muayene yap l rken hastan n sa taraf nda durulmal d r. Muayene s resince hastan n y z ifadesi g zlenmeli ve rahats zl k belirtisi g sterip g stermedi i de erlendirilmelidir. Muayene s ras nda abdominal kadranlarda yer alan organlar ak lda tutulmal d r. E er gerekirse hastay gev etebilmek i in solunum egzersizleri yapt r larak, soru sorarak ya da konu arak ilgisi ba ka y ne ekilmelidir. Muayene s ras nda hareketler yava olmal , h zl ve beklenmeyen manevralar yap lmamal d r. E er hasta ok tedirginse ya da ok g d klan yorsa palpasyona ba larken hastan n elleri, muayeneyi yapan ki inin ellerinin alt na yerle tirilebilir. Birka muayene hareketinden sonra eller hastan n elinin st nden ekilerek muayeneye devam edilir. Palpasyona ba lamadan nce ve palpasyon bittikten sonra hastaya a r ya da hassasiyet hissetti i alan ya da alanlar olup olmad sorulmal d r.

Abdomenin deerlendirilmesinde muayeneye nce inspeksiyonla ba lan r, daha sonra s ras yla; *osk ltasyon, *palpasyon ve *perk syon uygulan r.

Muayenede palpasyon ve per- ksyon ba rsaklar uyararak, ba rsak seslerini de i tirebilece inden osk ltasyon, perk syon ve palpasyondan nce uygulanmal d r. !!!!!AKS HALDE YANLI DE ERLEND RMELER YAPILAB L R!!!!!

Abdomenin fizik muayenesinde kullan lan ara lar; Muayenede muayene rt s , diz alt i in k k yast k, mezura, i aretleme kalemi, ift diyaframl stetoskop, muayene lambas

1-Abdomenin nspeksiyonu Yata n sa taraf nda ayakta durularak g zlem yap l r. Ancak, abdomenin kont r ne yani yatay s n r na bak laca nda ya da peristaltik hareketler g zlenece inde e ilmek faydal olur.

Abdominal kontr Normal yeti kinde abdominal kont r; *d zd r *kostal marjinden simfisis pubise kadar uzanan yatay d z bir hat g r n m ndedir. Hasta s rt st yatarken sa taraftan umblikusa do ru bak ld nda, kostalar nalt s n r ile pelvik kemik aras ndaki bat n n profilden g r n m d r. Abdominal kont r d z, yuvarlak, kay ks ya da d ar t msekle me olarak tan mlan r.

nspeksiyonun 2. ad m nda; Abdomende asimetri olmas ; Hastadan yatar pozisyonda iken ayaklar n hareket ba rsak obstr ksiyonu, b y m bir organ ya da kitleye ba l d r ettirmesi istenir ve bu s rada abdomenin v cudun her iki yan nda simetrik olup olmad g zlenir.

Abdomen inspeksiyonunda rektus abdomen kas g zlenir. Kollar ndan destek almaks z n, ba n ve omuzlar n kald rmas Rektus abdomen kas nda ayr lma ve kaslar aras nda t msekli in g zlenmesi Bu pozisyonda g zlenebilecek bulgu ise; a) Diyastazis rekti (Kaslar aras nda t mseklik g zlenmesi) ***Ba ve omuz y kseltildi inde intraabdominal bas nc n artar. Bas nc n artmas rektus abdomen kaslar n n ayr lmas na neden olur.

Abdomende deri rengi gzlenerek de erlendirilir. Normalde abdomende derinin y zeyi d zg nd r ve renk homojen da lm t r. Abdominal deride *skar izi, *Stria (abdomen derisinin uzun s re a r gerilmesine ba l olarak ortaya kan atrofik eritler-gebelik, obezite, Cushing Sendromu, abdominal t mor) *geni lemi venler, *nod l *d k nt *lezyonlar

Abdomenin inspeksiyonunda ayr ca; solunum s ras nda g zleme Abdomende y zey hareketlerini g zleme (peristaltik hereketler- intestinal obstr ksiyon da peristaltik dalgalar hem daha g l d r hem de h z artar) epigastrik b lgeden aortik pulsasyonlar g zleme (Aortik pulsasyonlarm g l bi imde g zlenmesi aort anevrizmas n g sterebilir.) G be i g zleme (inflamasyon ya da herni???)

Normalde gbek kk ve abdomen yzey seviyesinin alt nda g r l r. Ayr ca hastaya valsalva manevras yapt r l r ve bu s rada abdomende, ingiunal b lgede k nt yapan herhangi bir g r n m, herni, organ ya da kitle olup olmad incelenir. Valsalva manevras s ras nda hastan n derin nefes almas , diyafragmay a a ya do ru iter ve b ylece abdominal bo lu un boyutlar k l r. B ylece b y m bir karaci er ya da dala n bir kitle olu turarak daha kolay g r lmesi sa lan r.

II-Oksltasyon Oks ltasyon s ras nda iki abdominal ses dinlenir: 1. Ba rsak sesleri (peristaltik sesler): Bu sesleri gaz ya da yiyeceklerin sindirim sistemi boyunca hareketi olu turur. 2. Vask ler sesler: Bu sesler vask ler obstr ksiyonlar n belirlenmesinde son derece nemlidir.

Oskltasyona barsak seslerinin dinlenmesi ile ba lan r. Oks ltasyon s ras nda stetoskopun disk diyafram , sa alt kadrandan ba layarak, saat y n nde abdomenin kadranlar na s ra ile yerle tirilirve aktif ba rsak sesleri dinlenir

Barsak sesleri genellikle dakikada 5-30 kez i itilir (her 5-15 saniyede bir) ve ok tiz, a lt eklinde, d zensiz, g r lt l ve ard k olarak devam eden seslerdir. Tek bir sesin s resi, bir saniyeden daha az olabilece i gibi, birka saniyeden daha uzun da s rebilir.

Barsak sesleri diyare, intestinal obstrksiyon, paralitik ileus ve peritonit gibi durumlarda de i iklik g sterebilir. Bu de i iklikler unlard r: Ba rsak seslerinin hipoaktif olmas ya da hi olmamas : ok seyrek ve yumu ak bir sestir. Ba rsak hareketlerinin azald n g sterir ve peritonit, adinamik ileus, inflamasyon, elektrolit dengesizli i ve intraoperatif ba rsak man plasyonu gibi durumlarda ba rsak sesleri azal r.

Barsak seslerinin hiperaktif ya da artm olmas (Borborigmi): G r lt l , a lt sesi veren, mide gurultusu eklinde olan seslerdir. Ba rsak hareketlerinin artmas na ya da ba rsaklarda gaz birikimine ba l i itilir. ntestinalobstr ksiyonun ba lang c nda ve diyarede geli ir.

Barsak seslerinin olmad, iitilmedii durumda, ba rsak seslerinin olmad karar n vermek i in abdomenin en az 5 dakika dinlenmesi gerekir.

Vaskler seslerin dinlenmesi Vask ler sesler, stetoskobun an k sm ile - aorta, - renal arterler, - ilyak arterler - femoral arterler zerinden dinlenir

zellikle hipertansiyonu olan hastalarda Vask ler seslerin osk ltasyonunda vask ler sesler s ras nda f r m olup nce, umblicus zerinden superiyor olmad ara t r l r. Normalde f r m aorta dinlenir. i itilmez. Renal arterleri dinlemek i in f r m i itildi i durumda da bu stetoskop, abdominal orta hatt n sa f r mler sistoliktir ve kan n patolojik ya ve solunda b rlere do ru da k smen t kal arterden ge erken yakla t r larak dinlenir. yapt girdapl ak m nedeniyle olu ur. Renal arterler hasta oturtularak Ancak epigastrik f r mler, normal kostovertebral a dan da bireylerde sistol s ras nda i itilen de erlendirilebilir. Daha sonra seslerle kar t r lmamal d r. umblicusun alt nda, sa ve solda ilyak arterler ve daha a a da da femoral arterler osk lte edilir.

Duyulabilecek dier vaskler ses ise; VEN Z VIZILTI/MIRILTI (HUM) Ven z v z lt /m r lt , arteriyel f r mlere g re daha yumu ak, genellikle devaml olan bir sestir ve abdomenin t m kadranlar nda duyulabilir. Ven z v z lt n n/m r lt n n periumblikal alanda i itilmesi genellikle portal dola mda obstriksiyona (siroz nedeniyle olu an portal hipertansiyon) ba l d r. Karaci er hastal klar , portal veya splenik ven trombozuna ba l kollateral venlerin geni lemesi nedeniyle geli ir. Yeti kin bireylerde normalde i itilmez.

Sa-sol kotsal marjinler, karacier ve dalak zerinde peritonun s rt nme sesi dinlenir. Bu ses, iki z mpara k d n n birbirine s rt lmesi ile duyulan sese benzer. S rt nme sesinin i itilmesi *visseral peritonda inflamasyon, *infarkt ya da t m r *visseral periton ile karaci er ve/veya dala n y zeylerinin birbirine s rt nd n g sterir.

Dala osklte ederken stetoskop gs kafesinin sol alt k sm na anteriyor aksiller izgi zerine yerle tirilir ve hastaya derin nefes almas s ylenir. nk derin nefes alma s rt nme sesini daha belirgin hale getirir. Karaci er osk lte edilirken ise stetoskop g s kafesinin sa alt k sm na yerle tirilir.

III-Perksyon A) T m abdominal kadranlar kapsayacak genel bir de erlendirme yap l r. B) Perk syona sa alt kadrandan ba lan r ve hastaya g re saat y n nde olacak ekilde devam edilerek sistematik bir bi imde ve hafif vurular Perk syon, karaci er ve dala n b y kl n , pozisyonunu belirlemek, abdomen i inde kitle, s v ve / veya gaz olup olmad n tespit etmek amac yla kullan l r. C) Perk syon s ras nda her bir kadranda yer alan organ g z n ne al n r, D) Timpanik sesin ve matitenin (dullness) duyuldu u alanlar dikkatlice belirlenir.

Timpani Matite Matite mide ve sigmoid kolonda gaita organlar n zerinde ba rsaklarda hava i itilir. olmas ya da kar nda oldu undanduyulan Normal abdomende asit veya t m r ba l ca sestir. karaci er, dolu olmas durumlar nda mesane gibi yap lar n da i itilir. Obez hastalarda zerinde duyulur. Matitenin duyuldu u ya dokusunun alanlara dikkat edilir, fazla olmas nk daha sonra nedeniyle timpanik yap lacak abdomen sesin duyulmas zor palpasyonuna bu olabilir. de erlendirmeler rehberlik eder

MATTE T MPAN sol st kadranda ise midenin ve kolonun splenik fleks runun hava kabarc i ermesi nedeniyle timpani sesi i itilir. sa st kadranda, kostal marjinin hemen alt nda karaci er nedeniyle olu an matite,

IV- Palpasyon Abdomen muayenesinde palpasyon en son yap l r. Palpasyon kar n i i organlar n pozisyonunu, s n rlar n , kitle, hassasiyet ya da gerginlik olup olmad n belirlemek i in yap l r.

Abdomende tm kadranlarda, sistematik olarak hem y zeysel, hem de derin palpasyon uygulan r. leme sa alt kadranda ve y zeysel palpasyonla ba lan r ve saat y n nde di er kadranlara ilerlenir. Palpasyonu yapan ki i n kollar n ve ellerini horizontal d zlemde, yani abdomene paralel ve abdomenin biraz st nde olacak ekilde yerle tirir, parmaklar ise birbirine biti ik olarak kar n y zeyine d z bi imde temas eder.

Derin palpasyon y zeysel palpasyondan elde edilen bilgiler do rultu sunda ger ekle tirilir ve genellikle bir abdominal kitleyi tan mlamak amac yla kullan l r. Daha nce tan mlanm olan hassasiyet alanlar n n derin palpasyonu ise en son yap l r. Parmak u lar ile abdominal duvarda subkutan doku kal nl nda yakla k 1 cm'lik kme olu turacak bi imde, hafif e bas n uygulanarak palpasyon yap l r. Parmak u lar hafif dairevi bi imde hareket ettirilerek t m abdomen palpe edilir. Derin palpasyon tek elle ya da bimanuel olarak ger ekle tirilir ve abdominal duvarda subkutan doku kal nl nda yakla k ortalama 5-8 cm'lik kme olu turulur

Kitle olup olmadna dikkat edilir. Kitle palpe edilirse; *kitlenin b y kl , *yerle imi, *bi imi, *s n rlar , *k vam (yumu ak, kat ), *y zeyi (d zg n, nod ler), *pulsasyon olup olmad ya da hareketlili i ( rne in; solunumla ya da elin itmesi ile) Bu zellikler ok iyi tan mlanmal d r, nk palpe edilen kitlenin, normalde palpe edilebilen abdominal yap lardan ya da b y m bir organdan ay rt edilmesi gerekir. Ayr ca palpe edilebilen organlarda b y me, hassasiyet ya da kitle olup olmad na da dikkat edilir.

Abdomende maueyene edilen dier organlar Karaci er Dalak B brek

ABDOMNAL AORTANIN DE ERLEND R LMES Aortay palpe etmek i in orta hatt n hafif solunda, abdomenin st kadranlar na hafif e bas n uygulanarak aortik at mlar tan mlanmaya al l r. Normalde yeti kin bireylerde aorta geni li i 2.5 - 4 cm aras ndad r ve pulsasyonlar anterior y ndedir. Patolojik dilatasyon arteriyoskleroza ba l d r. Aortada anevrizmadan phelenilen durumlarda kesinlikle aorta palpasyonu yap lmaz Palpasyonda bir el ile aorta bir yan ndan sabitle tirilmeye al l rken, di er el ile derine do ru bas n uygulanarak derin palpasyon ile aortan n geni li i de erlendirilmeye al l r.

ASTN DEERLENDRLMES Periton bo lu unda intraabdominal serbest s v olup olmad n test etmek i in, nce hasta supine pozisyonunda iken abdomene perk syon uygulan r. Perk syona umblikustan ba lan r ve yanlara do ru ilerlenip b rlere kadar gelinir. G bek evresinden, s v alan na ula ncaya kadar hava dolu yap lar n zerinden timpanik ses al n r. S v alamna ula mca bu noktada matite sesi i itilir. Matitenin duyuldu u ilk nokta i aretlenir.

kinci aamada muayeneyi yapan kii ile y zy ze olacak ekilde, hasta yan yat r l r ve abdomene tekrar perk syon uygulan r. Timpani ve matite duyulan alanlar belirlenir. Hasta bir yanma yat r ld zaman asit s v s yer ekiminin etkisi ile yatt tarafa do ru yer de i tirecektir.

Bu kayma nedeniyle matite hatt gbee daha yak n olarak belirlenecektir ve stte kalan b rde timpani sesi al nacakt r. E er matite alan ndaki kayma nemli bir fark g stermiyorsa, s v n n serbest hareket etmedi i d n l r. Bu y ntemler s v n n niteli i ve miktar ile ilgili kabaca bilgi verir.

PERTON RTASYONUNUN DE ERLEND R LMES Abdominal a r ve hassasiyet zellikle kas spazm ile birlikte oldu u zaman, pariyetal peritonun inflamasyonunu akla getirir. Bu nedenle b lgenin olabildi ince iyi belirlenmesi, lokalize edilmesi gerekir.

Bunun iin palpasyondan nce hastadan ks rmesi istenir ve ks rme s ras nda a r n n abdomenin neresinde olu tu u belirlenmeye al l r. Hassasiyet alan belirlendikten sonra, bu b lge tek parmakla hafif e palpe edilir. Bu hafif palpasyonla olu turulan a r ile lokalizasyon sa lanmaya al l r.

Abdomen palpasyonu srasnda ar belirlenmi ise ya da hasta da abdomende a r ikayeti varsa rebound hassasiyet de erlendirilir. Rebound hassasiyet, anormal bir bulgudur ve s kl kla periton inflamasyonu ya da apadisitis geli en hastalarda g r l r.

Bunun iin el abdomene dikey olarak tutulur ve parmaklar 90 'lik a ile uzat larak hafif ve nazik e bir hareketle ancak, belli bir iddette b lgeye bast r larak m mk n oldu u kadar derin palpasyon uygulan r ve hemen geri ekilir. Bast r lan b lgede b ak saplanm gibi ani bir a r hissedilir, bu nedenle i lem yap l rken hastada a r ile ilgili belirtiler (y z n ekli vb.) ve ifadeler g zlenir. Bu durum direkt rebound hassasiyet olarak adland r l r.

"yansyan rebound hassasiyeti"= Rovsing's bulgusu Abdomende hastan n a r tan mlad b lgenin ( rne in, sa alt kadran) ters taraf ndaki ba ka bir b lgeye ( rne in, sol alt kadran) bas n la 5 saniye derin palpasyon uygulan r ve el geri ekilir. Hasta a r y e er palpasyon b lgesinde (sol alt kadran) hissederse test negatiftir, e er daha nce a r tan mlad b lgede (sa alt kadran) hissederse pozitiftir.