Abdominal Pain and Its Classification

KARIN ARISINA YAKLAIM KARIN A RISINA YAKLA IM KT Aile Hekimli i Anabilim Dal KT Aile Hekimli i Anabilim Dal nt. Dr. Dilruba Bayrak 368761

SUNU PLANI SUNU PLANI Kar n A r s n n Tan m Kar n A r s n n S n fland rmas Kar n A r s n n Etyolojisi Kar n A r s n n Tan s S k G r len Akut Kar n A r lar Vaka Takdimi Vaka z mlenmesi Kaynak a

KARIN ARISININ TANIMI KARIN A RISININ TANIMI Kar n a r s , kar n b lgesinde yan b lgeler dahil, hissedilen her t rl rahats z edici his olarak tan mlan r. Kar n a r s n n ok say da nedeni olabilece inden; hastan n ya , detayl yk s , fizik muayene bulgular tan koymada ana unsurlard r.

Grlme Skl Ayaktan ba vuran hastalar n en s k 10 yak nmas ndan biridir. ABD de hastaneye yat lar n en s k nedenidir. T rkiyede ise; Acil servis hastalar n % 10 kadar Poliklinik % 10 dan daha az

Karn Arsnn Snflandrmas Kar n A r s n n S n fland rmas Visseral Parietal Yans yan A r n n Karakterine G re Akut Subakut Kronik Zamana G re

Uyaranlar visseral resept rleri tetikler. Orta hatta, epigastriumda, periumbilikal b lgede, alt orta abdomende iyi lokalize edilemeyen k nt bir a r mevcuttur. V SERAL Uyaranlar parietal periton resept rleri tetkikler. Daha iddetlidir ve daha kesin bir ekilde lokalize edilir. PAR ETAL Hastal kl organ n uza nda bulunan yerlerde hissedilen a r d r. Viseral afferent n ronlar n farkl anatomik b lgelerden gelen somatik afferent n ronlarla spinal kordda birle mesi ile olu ur. YANSIYAN

Akut < 1 hafta Subakut 1 hafta - 3 ay Kronik 3 ay Aile hekimli i poliklini ine ba vuran o u hasta

Karn Arsnn Etyolojisi

Karn Arsnn Tans Kar n a r s bulunan hastay de erlendirmenin Hedefi: erken, etkin ve do ru bir tan koymak. Dikkat edilmesi gereken nokta olay n akut olup olmad ! Cerrahiye gere i olan ve olmayan gruplar kars la t r l rsa her iki grupta da ate veya l kositozun bulundu u g r lmekte. Cerrahi problemli hastalarda a r genellikle bulant dan nce. A r n n zaman i indeki seyri, muayenede peritoneal bulgular, a klanamayan hipotansiyon, abdominal distansiyon.

Deerlendirmeye ciddi hastal klar (aort diseksiyonu, mezenterik iskemi.. ) cerrahi durumlar ( apandisit, kolesistit.. ) ekarte ederek ba lamak ok nemli!!

Nelere dikkat edelim ? A r ; 1) kronolojisi 2) iddeti ve karakteri 3) lokalizasyonu 4) a r y iddetlendiren ve hafifleten fakt rler 5) di er semptomlar ve di er t bbi sorunlar n yk leri

1) Kronoloji Ani ba layan, iddetli ve iyi lokalize edilebilen bir a r ; perfore olmu bir organ mezenterik infarkt s r pt re olmu bir anevrizma olabilir. A r lar n n ne zaman ba lad n tam ve kesin bir ekilde hat rlayabiliyor mu ?

2) Karakter Gastroenterit kar n a r s , kendi kendini s n rland r c nitelikte; Akut apandisit gibi di er hastal klarda ilerleyici nitelikte. Gastro zefageal refl , peptik lser; yak c ,kemirici,ek ime tarz nda Kolik tarz ndaki, artan-azalan tipte a r ;Gastrointestinal sistem, riner sistem, safra kesesi ve yollar , salpinks gibi i i bo organlar.

3 3- - LOKALZASYON LOKAL ZASYON

3 3- - LOKALZASYON LOKAL ZASYON

4) Ary iddetlendiren Hafifleten Faktrler Hareket Peritonit Renal kolik Yemek Biliyer kolik Duodenal lser Gastrik lser Kronik mezenterik iskemi

5) Dier Semptomlar ve Dier Tbbi Sorunlar Parsiyel ince barsak obstr ksiyonlar Renal ta lar Pelvik inflamatuvar hastal klar tekrarlama olas l y ksek!! Skleroderma, lupus, nefrotik sendrom, porfiriler ve orak h creli anemi gibi baz sistemik hastal klar Ba ka bir hastal n tedavisi i in al nan bir ilac n yan etkisi

5) Dier Semptomlar ve Dier Tbbi Sorunlar Miktar fazla sulu diyare gastroenterit Kanl diyare enfeksiy z enterokolit inflamatuvar ba rsak hastal k Ku z m jeli d k intussepsiyon Pelvik inflamatuar hastal k (PID) yk s intrauterin alet kullan m tubal ligasyon yk s ektopik gebelik

5) Dier Semptomlar ve Dier Tbbi Sorunlar Kar n cerrahisi yk s adezyona ,strang lasyona veya herniye ikincil olarak geli en ba rsak obstr ksiyonu Kardiyovask ler hastal k ba rsak infarkt T t n,alkol veya nsaii kullan m gastro zefageal refl ve peptik lser

FZK MUAYENE F Z K MUAYENE 1- nspeksiyon 2- Osk ltasyon 3- Palpasyon 4- Perk syon 5- Rektal Tu e

TANI TANI Anamnez ve fizik muayene s ras nda ortaya kan klinik ku kular yans tmal . gereksiz testler maliyeti y ksek klinik tan n n zerini rtebilmekte !

TANI TESTLER TANI TESTLER Hastalar n o unda; Tam kan say m Elektrolitler BUN/kreatinin Kan ekeri Do urgan a daki t m kad nlara t p ligasyonu olup olmad na bak lmaks z n gebelik testi yap lmal 50 ya st bireylerde serum demir testleri

Arteryel kan gazlar ADBG diyafram alt nda serbest hava g r lmesi ;perforasyon Anjiyografi Anjiyografi; ntestinal iskemi veya intraabdominal kanama PA Akci er Grafi; alt lob pn monileri pn moperitonu ekarte etmek i in Endovajinal usg

Manyetik rezonans anjiografisi ;zellikle viseral damar yaplarnn de erlendirilmesinde son derece faydal Bilgisayarl Tomografi; inflamatuvar lezyonlar (apandisit, divertik lit, pankreatit, abseler) Endoskopi; mide, duodenum ve kolon mukozas n n lserasyon, neoplazi, iskemi ve inflamasyon y n nden de erlendirilmesinde alt n standart

SIK GRLEN AKUT KARIN ARILARI AKUT APAND S T Her ya ta g r lebilmekte en s k b y k ocuklarda ve gen yeti kinlerde L men obstr ksiyonu, viral enfeksiyonlarla s k a ili kili olan lenfoid doku proliferasyonu ~%100 periumbilikal a r y takiben genellikle sa alt kadrana yay lan a r ~% 100 i tahs zl k ~% 90 bulant ~%75 kusma 38 dereceye varan ate , tenezmus

Fizik Muayene Abdominal hassasiyet, defans, rijidite Mcburney, Rovsing bulgusu ,psoas bulgusu,obturator bulgusu ~ % 90 hafif artm l kosit Reprod ktif a daki kad nlarda abdominal muayene g venilir olmad ndan pelvik muayene,idrar analizi,gebelik testi uygulamas genito riner patolojiler d lamak i in kullan lmal Beyaz k re 7000 in alt nda ise apandisit olma olas l d k 19000 zerinde ise % 80 apandisit olma olas l Daha y ksek ate ve daha y ksek l kosit say lar perforasyon ve abse

AKUT KOLESSTT % 90 safrakesesi ta obstr ksiyonu safra kesesi iskemisi, safra staz , viral enfeksiyonlar A r o unlukla s rekli, k nt ve s zlay c nitelikte genellikle sa st kadrana ya da epigastriuma lokalize s rtta sa skapula evresine yay labilir biliyer kolikte genellikle 6 saat i inde ge erken akut kolesistit olgular nda 6 saat sonras nda s rekli bir ekilde devam etmekte Bulant , kusma ve d k dereceli hafif bir ate Sa st kadranda hassasiyet, defans ve Murphy bulgusu

Laboratuar testlerinin kesin tan koyma gc yetersiz Cbc de orta d zeyde l kositoz Amiaz/lipaz akut pankreatit Kcft bilier kanal obstr ksiyonu Usg de ; Ta Perikolesistik s v Safra kesesi kal nla mas (> 3 mm ) Safra kesesi amuru

Tedavi Kolesistektomi Geleneksel yakla m semptom ba lang c n n ilk 3 g n i erisinde bu s re 1 haftaya kadar uzat labilmekte lk 1 haftay ge mi se 6 hafta sonra yap lan kolesistektomi ve antibiyotik tedavisi nerilmekte

AKUT PANKREATT Morbidite ve mortalite oran y ksek al malarda vakalar n ~%40 na otopside tan konuldu u g sterilmi Bu nedenle birinci basamak ve acil hekimleri ilk 48 saat i inde tan koymal Tan en az 2 kriterin varl yla konur 1) hastal kla uyumlu kar n a r s 2) serum amilaz ve lipaz de erlerinin normal st s n r n > x3 3) abdominal g r nt lemede karakteristik bulgular n varl

Sabit, hafifleme gstermeyen epigastrik ve st karn ars s rta ya da sol skapular b lgeye yans yabilir Ate , anoreksi, bulant ve kusma, ta ikardi, takipne Hipoaktif barsak sesleri Epigastriumda palpasyon ve perk syonla belirgin bir hassasiyet

Safra ta, safra amuru olgularn yarsndan fazlasnn nedeni t m hastalarda abdominal usg nerilmekte kontrastl bt hastal n iddetini evrelemekte kullan labilmekte Etil alkol, hipertrigliseridemi, travma , ila lar, ercp, neoplazm, perfore peptik lser, viral enfeksiyon , idiopatik nedenler Serum belirte leri y ksek sensitivite ve spesifiteye sahip fakat hastal n iddeti ve prognozu belirlemez Atak sonras amilaz ve lipaz ayn anda kana sal n r Amilaz d zeyi 48-72 saat Lipaz ise 14 g ne kadar y ksek kal r Amilaz strang le veya iskemik ba rsak over kisti torsiyonu peptik lser perforasyonu

Tedavi Hemodinamik durum stabilize edilmeli gerekirse res sitasyon nlemleri al nmal Pankreatik nekrozu nlemek amac yla intravask ler vol m korunmal BUN de eri azalt lmal

NCE BARSAK OBSTRKSYONU Hiperaktif barsak sesleriyle birlikte abdominal distansiyon Palpasyon ve perkusyonla diff z hassasiyet iskemi ya da perforasyon gibi bir komplikasyon geli medi i s rece peritoneal bulgular saptanmaz L kositoz iskemi varl n d nd r r D z kar n grafilerinde hava s v seviyeleriyle dilate olmu barsak anslar distalde dekomprese olmu ince barsak ve kolon segmentleri Proksimal jejunal obstr ksiyonlu hastalarda dilate olmu barsak anslar ve hava s v seviyeleri bulunmayabilmekte Tedavi cerrahi

ABDOMNAL AORT ANEVRZMASI Orta abdomende, paravertebral b lgede ya da yan taraflarda lokalize olan akut ba lang l y rt lma tarz kar n a r s A r ve ba d nmesi, sersemleme, bulant , ok Olgular n %90 nda pulsatil, hassas bir abdominal kitle palpe edilebilmekte Klinik tan konulduktan sonra acil cerrahi tedavi

DER NEDENLER Endometrit Tuboovaryen apse Salphenjit Spontan bakteriyel peritonit Peptik lser hastal Viral hepatit ve karaci er enfeksiyonlar Piyelonefrit ve inflamatuvar barsak hastal klar Pn motoraks Ampiyem zofagus perforasyonu

PEDATRK DNEM nfantlarda ntusussepsiyon Piyelonefrit Meckel divertik liti Bakteriyel ya da viral enterit ocuklarda Meckel divertik lit Sistit Pn moni Enterit Mezenterik lenfadenit nflamatuvar barsak hastal klar Adolesanlarda pelvik inflamatuvar hastal k inflamatuvar barsak hastal klar T m ya gruplar ndaki ocuklarda en yayg n rastlanan kar n a r s akut apandisit

GERATRK DNEM %25 inden safra yolu hastal klar sorumlu nonspesifik kar n a r s malignite barsak obstr ksiyonu komplike peptik lser hastal inkarsere herniler asemptomatik idrar yolu enfeksiyonu perfore i organ iskemik ba rsak hastal apandisit seyrek g r lmekle beraber y ksek bir morbidite ve mortalite oran na sahip

GEBELK Akut apandisit Kolesistit Piyelonefrit Over torsiyonu ile over kist r pt r fet s n kaybedilme riski nedeniyle, erken tan ve tedavi nemli

SEVK KRTERLER Akut kar n phesi olan b t n hastalar zaman yitirilmeden cerrahi giri imin yap labilece i bir merkeze sevk edilmeli Sevk s ras nda mevcut durumu iddetlendirecek giri imlerden ka n lmal G n m zde akut kar n olan hastalarda kesinlikle hi bir analjezik ila verilmemesi y n ndeki g r n yerine, hastalar n a r s n n tan ve tedavi ile ilgili giri imlere devam edilmek kayd yla kesilmesi y n ndeki g r ne kmakta Kar n a r s ile gelen hastalar n tan s konulana veya kesin tedavisi yap lana kadar ge en s re te a r s n n kesilmesinde herhangi bir sak nca yok A zdan beslenmenin sonland r lmas , gerekirse nazogastrik drenaj yap lmas , hastan n damar yolunun a l p izotonik s v veya laktatl ringer ile hidrasyonu gerekli

VAKA TAKDM Bay C yayg n kar n a r s ndan yak nan 22 ya nda erkek hastad r. Birka saat nce a r ba lay ncaya kadar kendini iyi hissediyormu . A r ; orta/ st abdomende zellikle iddetli olmayan bask tarz nda bir a r ym . Daha nce b yle bir semptomu olmam . Ate , bulant , kusma, diyare gibi yak nmalar yokmu . tah azalm a r n n ba lamas ndan beri hi ba rsak hareketi olmam . drar s kl nda de i me, diz ri, hemat ri gibi riner semptom yk s yok. Ge mi t bbi yk s nde bir zellik yok.

HASTANIN FZK MUAYENES Vital bulgular ; Is :37.0 Solunum say s :16/dakika Tansion:110/72 Nab z:85/dakika Kalp ve Akci er muayenesi normal

Abdominal muayenede dz bir karn, hipoaktif, barsak sesleri saptanm yor. Defans Rebaund yok Hafif yayg n duyarl l a kar n, fokal veya iddetli duyarl l k yok. Hepatosplenomegali saptanm yor Rektal muayenede duyarl l k yok D k da gizli kan testi negatif

Bu noktada nc hipoteziniz nedir ? Alternatifler nelerdir ? Tan y ka rmama zorunlulu unuz var m ? Verilen bu ay r c tan ile hangi testler istenmelidir ?

Kilit nokta: orta/st abdomen Ay r c tan lar : 1-Apandisit 2- rritabl Ba rsak Sendromu 3-Peptik lser Hastal 4-Ba rsak Obstr ksiyonu 5- Abdominal Aort Anevrizmas 6-Diabetik Ketoasidoz 7-Gastroenterit 8-Pankreatit

NC HPOTEZLER Apandisit ; Klinik Muayene, BT tarama Peptik lser; H.Pylori i in re nefes testi Pankreatit; serum lipaz d zeyi Erken ba rsak obstr ksiyonu; Abdominal grafi, BT tarama, nce ba rsak incelemesi

YEN BLG YEN B LG Bay C nonsteroid anti-inflamatuar ila kullanmad n , asprin ve alkol t ketme yk s n n olmad n belirtiyor. Bilinen saftra ta ve abdominal cerrahhi ge irme yk s yok. Gaz kard n ve kusmad n belirtiyor.