Advanced Rehabilitation Programs for Inflammatory Rheumatic Diseases

FIZIKALNA MEDICINA I REHABILITACIJA KOD PACIJENATA SA ZAPALJENSKIM REUMATIZMOM / RA, PsA, AS/ DR JADRANKA GLI I Institut Dr Simo Milo evi IGALO

68 godina rada Instituta i 41 godina trajanja programa lijeenja norvekih pacijenata koji boluju od zapaljenskog reumatizma (IRB-inflamatorne reumatske bolesti) 843 pacijenta u 2017 god, za 2018 se planira 940 pacijenata multidisciplinarni medicinski tim (spec.fizijatri, konsultativna slu ba: reumatolog, kardiolog, pulmolog, urolog, neurolog, RTG slu ba, dijeteti ar; fizioterapeuti, med. sestre) prirodni resursi (ljekovito blato i mineralna voda) Igaljski peloid nastaje talo enjem mineralnih nanosa rijeke Sutorine i morske vode, uz u e e specifi nog svijeta morske flore i faune, emu zna ajno doprinosi mala dubina mora, obilje sun eve radijacije, meko zemlji te, povoljni geohidrolo ki i i klimatolo ki faktori. Mineralna voda Igaljka spada u natrijum hloridne vode i koristi se zagrijana na 36-38 stepeni blagodeti mediteranske klime- Igalo ima oko 200 sun anih dana godi nje. U julu i avgustu ima 11 sun anih sati dnevno. Prosje na godi nja temperatura iznosi 16,2 C. Postoje i manje este fluktuacije temperature; prosje ne dnevne fluktuacije su samo 4 C. Prosje na temperatura od maja do septembra iznosi 25 C

Reumatoidni artritis (RA) je simetrini, upalni, periferni poliartritis nepoznate etiologije. Obi no dovodi do deformacije kroz skra enje tetiva i ligamenata i promjena na zglobovima kroz eroziju hrskavice i kostiju. Ako se ne lije i ili ne reaguje na terapiju, upala i o te enja dovode do gubitka fizi ke funkcije, nemogu nosti obavljanja svakodnevnih aktivnosti dnevnog ivota i pote ko a u odr avanju zaposlenja.

Psorijazni artritis (PsA) je upalni artritis povezan s psorijazom. Inicijalno se smatra varijantom reumatoidnog artritisa, ali je kasnije nastao kao zasebna klini ka cjelina. Istorijski gledano, seronegativnost za reuma faktor(RF) bila je uslov za dijagnozu; me utim, vi e od 10 posto bolesnika s nekomplikovanom psorijazom i do 15 posto normalne populacije ima RF u svom serumu. Kao rezultat toga, termin "obi no seronegativni" artritis najprikladniji je za PsA

Aksijalni spondyloartritis (SpA) je hronina upalna bolest koju karakteri e bol u le ima i progresivna zategnutost ki menog stuba. esto je povezan sa zglobnim i vanzglobnim promjenama (sinovitis, entezitis, i daktilitis). Tako er se mo e povezati sa nezglobnim manifestacijama (uveitis, psorijaza i upalnu bolest crijeva- IBD). Pacijenti esto imaju pozitivan HLA-B27, i tokom aktivnosti bolesti povi en CRP

Zapaljenski reumatizam i komorbiditet Skoro polovina (47%) odraslih sa artritisom ima jo neku hroni nu bolest. Komorbiditet ima veliki uticaj na prognozu i ishod bolesti. Kardiovaskularna oboljenja- promjene i o te enja endotela krvnih sudova izazivaju stvaranje plaka koji je krhkiji i skloniji rupturi to smanjuje volumen krvnog suda i dovodi do ateroskleroze, infarkta miokarda, mo danog udara... Depresija i/ili razdra ljivost- prema ameri kom psiholo kom udru enju stopa depresije i anksioznosti, u zavisnosti od vrste artritisa ve a je 2-10 puta u odnosu na op tu populaciju Dijabetes, gojaznost- adipociti lu e citokine koji prouzrokoju konstantnu inflamaciju organizma i pogor avaju ve postoje u inflamaciju u zglobovima. Studije pokazuju da gojazni imaju aktivniju bolest i vi e bolova Fibromijalgija i hroni ni umor- fibromijalgija je hroni no difuzno bolno stanje, koje se manifestuje bolno u u mi i ima i vezivnom tkivu. Njeni osnovni simptomi su uko enost i bolna osetljivost u mi i ima vrata, mi i ima u korenu kose na prevoju vrata, mi i ima ramena, na unutra njim stranama laktova, u krstima i oko kolena. Osnovne simptome esto prati i umor, poreme aj sna, jutarnja uko enost zglobova, glavobolja, depresivno raspolo enje ili anksioznost Osteoporoza- vitamin D igra ulogu u imunoregulaciji. U estala je pojava nedostatka vitamina D kod pacijenata sa zapaljenskim reumatizmom te se preporu uje rutinska kontrola vitamina D kod pacijenata sa IR

Optimalno lijeenje pacijenata sa zapaljenskim reumatizmom iziskuje kombinaciju farmakolo kih i nefarmakolo kih terapijskih modaliteta / ASAS-EULAR 2016/

Fizikalno lijeenje se bazira na profesionalnosti i iskustvu uz korienje prirodnih resursa i djeli se na aktivne terapije pasivne terapije Aktivne terapije Cilj: istezanje skra enih struktura, pobolj anje mobilnosti, ja anje snage i izdr ljivosti, korekcija posture A prema broju u esnika: - grupne - individualne B prema mjestu provodjenja - u terapijskim salama - u terapijskim bazenima - na otvorenom

Pasivne terapije Dejstvo: vazodilatatorno, analgetsko, resorptivno, antiinflamatorno, relaksaciono... A balneoterapijske procedure - peloidne aplikacije - peloidne kupke - mineralne kupke ( biserna kada, podvodna tu masa a, aroma terapijske kupke, CO2 kupke...) B manuelna masa a i limfna drena a C primjena terapijskih struja (IF, DD, galvanizacija, elektroforeza) D terapijski ultrazvuk i sonoforeza E magnetoterapija F svjetlosna terapija (laser)

Rehabilitacioni program za svakog pacijenta je individualno prilagodjen pri emu se uzima u obzir aktivnost bolesti, aktualne tegobe i komorbiditeti Prilikom pregleda se koriste standardizovani upitnici i uzimaju standardizovane mjere Upitnici : Modified Health Assessment MHAQ ( kod pacijenata sa RA, PsA i AS) koji sadr i 8 domena procjene zdravlja (obla enje, podizanje, jelo, hodanje, higijena, optere enje, hvatanje i uobi ajene aktivnosti) BASFI je indeks odredjivanja stepena funkcionalnog ograni enja kod pacijenata sa AS (0-10) BASDAI je indeks aktivnosti bolesti kod pacijenata sa AS(0-10)

Objektivni nalaz i procjena rezultata lijeenja kod RA i PsA Pregled pacijenta: Inspekcijom i palpacijom odredjivanje broja bolnih i broja ote enih zglobova (max 28) Procjena: DAS 28 ( 0,7x MHAQ +0,56x br bolnih zgl.+ 0,28x br.ote enih zgl) ACR improvement- izra unavanje srednje vrijednosti pobolj anja(u procentima) Intenzitet bola-Visual Analogue Scale (VAS 0-10) Modified Health Assessment MHAQ (1-4) Broj bolnih zglobova (0-28) Broj ote enih zglobova (0-28) procjena ljekara (0-10)

Objektivne mjere kod pacijenata sa AS (mjere fleksibilnosti ki menog stuba) Okcipitum-zid distanca (OWD) Ekspanzija grudnog ko a/ respiratorni index (RI) Schober test Laterofleksija trupa (LF) ad modum Domjan L/D

Okvirni terapijski protokol obuhvata 3 ili vie aktivnih procedura i 2 ili vie pasivnih terapija. Terapije se prepisuju po modalitetu svaki/ svaki drugi dan Jutarnja gimnastika na otorenom u trajanju oko 45 min (vje be zagrijavanja, istezanja, kondicioni trening, vje be disanja, Thai Chi...) Individualna kineziterapija (30 min) sa ciljem pobolj anja mobilnosti odredjenih segmenata, ja anja ili istezanja pojedinih mi i a ili mi i nih grupa, korekcija posture, balansa, kordinacije... Grupna kineziterapija u bazenu (sa jasno definisanim setovima vje bi prema dijagnozi) Grupna kineziterapija u sali ( vje be dizajnirane prema dijagnozi, Yoga...) Masa a (manuelna/ podvodna tu masa a/ limfna drena a) Balneoterapija ( blatna pakovanja ili kupke, mineralne kupke) Elektro/ sono/lasero/magneto terapijske procedure

Efekti 4 sedminog kombinovanog fizikalnog tretmana su nedvosmisleni i prezentovani su na Kongresima udru enja fizijatara, Mediteranskom kongresu fizikalne medicine, godi njoj konferenciji Bekhterev Norge ... Sa etak iz studije koja se bavila evaluacijom rezultata lije enja pacijenata sa AS (126 pacijenata)koji su boravili u Institutu Igalo tokom 2015.god, a prikazani su u Stavangeru u Norve koj aprila 2017 g. pokazuju slede e: Table 1. Representation of men and women in the study Gender Number and percentage 79 (62,2%) Men Women 47 (37,8%)

Table 2. Representation by age and duration of illness Average Min. Max. Stand. Dev (SD) Age 53,1 25 74 ( 10) Duration of illnes 19.67 1 47 (12,67) Duration of disease Age < 30 years 2% <5 years 20% > 31 years 24% 31-50 years 36% 6-10 years 9% 21-30 years 23% >51 years 62% 11-20 years 24% <5 years 21-30 years 6-10 years > 31 years 11-20 years < 30 years 31-50 years >51 years

Table 3. The average number of active and passive therapy on a daily basis Average Min. Max. Stand. Dev (SD) Number of activ treatments 3,31 2 5 (0,7) Number of pasive treatments 2,23 1 4 (0,62) Table 4. Displaying and comparison of subjective measures at the baseline and in the final examination Objective measures Week 0 (SD) Week 4 (SD) t p-value General health status(VAS) 4,95 (2,17) 1,99 (1,58) 15,852 <0.001 Pain (VAS) 4,50 (2,08) 1,76 (1,44) 15,852 <0.001 BASDAI (VAS) 4,33 (2,01) 1,82 (1,26) 15,462 <0.001 BASFI (VAS) 3,92 (1,99) 1,71 (1,51) 13,474 <0.001 Morning stiffness (min) 52,30 (42,07) 22,43 (22,38) 9,597 <0.001 Morning stiffness(min) Objective measurements 60 week 0 week 4 50 52.3 6 40 5 30 4 20 3 22.43 2 10 1 0 Morning stiffness 0 General health Pain BASDAI BASFI week 0 week 4

Table 5. Displaying and comparing the measures of spinal mobility at the baseline and in the final examination Spinal mobility (cm) Occiput-wall 5,22 ( 8,28) 3,41 (6,73) 6,063 <0.001 Chest expansion 2,54 (1,29) 3,76 (1,38) 16,301 <0.001 Original schober test 3,01 (1,33) 4,02 (1,49) 14,584 <0.001 Lat.flexion right 50,79 (18,25) 46,50 (17,07) 13,996 <0.001 Lat.flexion left 51,16 (18,37) 47,11 (17,31) 13,996 <0.001 Week 0 (SD) Week 4 (SD) t p-value Spinal mobility Spinal mobility ORIGINAL SCHOBER TEST 4.02 LATERAL FLEX.LEFT 3.01 47.11 51.16 CHEST EXPANSION 3.76 2.54 LATERAL FLEX.RIGHT 46.5 OCCIPITUM- WALL 3.41 50.79 5.22 0 1 2 3 4 5 6 44 45 46 47 48 49 50 51 52 week 4 week 0

ASAS 5/6 improvement from the domain Patient Global 60%, Pain 61%, BASFI 56%, BASDAI (questions 5 and 6) 58%, CRP 24% and Lateral spinal flexion 8% , as a whole 53,4% Table 6. Preview medical therapy with an overview of changes in dose after the physical treatment Type of medication Same dose Reduced dose Not taken medicine Increased dose NSAIDs 38 (30,2%) 29 (23%) 58 (46%) 1 (0,8%) Analgesics 21 (16,8%) 31 (24%) 74 (59,2%) 0 (0%)

Rezime: Fizikalni tretman ima blagotvoran efekat za pacijente koji boluju od IRB. Na a preporuka je da se primenjuje kao obavezan oblik le enja pacijenata sa IRB Prilikom propisivanja fizikalnih procedura, va no je uzeti u obzir op te stanje pacijenta i prisustvo komorbiditeta Dobro uravnote en fizikalni tretman treba da sadr i aktivne terapije usmjerene na pobolj anje pokretljivosti , pove anje fleksibilnosti i izdr ljivosti ali i terapije s ciljem smanjenja boli i napetosti u tjelu i relaksacije Zapaljenski reumatizam kao hroni na bolest terapijski se treba tretirati sa svih aspekata Fizikalna terapija raspola e terapijskim alatima koji imaju veliki terapeutski potencijal koji je nedovoljno zastupljen u lije enju Neophodna je tesna saradnja izme u reumatologa i specijaliste fizikalne medicine sa u e em referentnih institucija koje pru aju lije enje reumatskim pacijentima Neophodno je uspostaviti protokole fizikalnog tretmana koji se, bez ve ih tro kova, mogu primijeniti u jedinicama za rehabilitaciju i lokalnim zajednicama

Hvala na panji