Anemia: Symptoms, Causes, and Diagnosis

ANEML HASTAYA YAKLA IM Dr.Hilal YILDIZ 03.02.2015

Sksinil coa glisin pirol halkas 4 protoporfirin fe ile bire ir hem globulin zinciri

Kompansasyon mekanizmalar 1.Kalp debisi art 6- Anaerobik glikolizde artma 2.Plazma vol m art 7- VEGF-angiogenez art 3.Solunum say s nda artma 4.Eritrosit 2-3 DPG d zeyinde art 5.EPO d zeyinde art Kompansasyon mekanizmalar 1.Kalp debisi art 6

HEMOGLOBN erdi i Globin zincire g re Hgb adland r l r: HgbA, A2, F, H, Barts Her bir glob lin zinciri bir hem-bir Oksijen molek l ta r; Hgb tetrameri 4 O2 ta r

Aneminin Tanm Kan hemoglobin d zeyinde veya eritrosit kitlesinde azalma Ya a ve cinsiyete g reolmas gereken normal de erlerin alt ndaki hemoglobin de erleri Anemi ; asla bir hastal k tan s de il bir BULGUDUR!!!

Eritropoez iin gerekli faktrler 1. Eritropoietin 2. Fe 3. Vitamin B12(siyanokobalamin) 4. Folik Acid (folat) 5. Ascorbik asid (Vitamin C) 6. Piridoksin (Vitamin B6) 7. Aminoasit

Anemi D nya Sa l k rg t n n tan mlamas na g re anemi: Eri kin erkekte hemoglobin<13g/dl Eri kin kad nda hemoglobin<12 g/dl Gebelerde ve ocuklarda hemoglobin<11 g/dl

Anemili Hastaya Yaklam 1. yk (aile yk s , aneminin ba lang zaman , transf zyon, kanama, muhtemel altta yatan hastal a ait bulgular, kulland klar ila lar, alkol, beslenme, meslek, kilo kayb ) 2.Fizik muayene (genel g r n m, g z, ba -boyun, kardiyak,Kar n, lenf) 3.Laboratuvar: Tam kan say m , PY-retil losit, uygun testler

Anemi Semptom ve Bulgular 1.Aneminin derecesine 2.Aneminin geli me h z 3.Hastan n kalp-Akc i levine 4.Hastan n ya na 5.Anemiye neden olan altta yatan hastal a Akut geli en anemilerde Hgb<10 oldu unda semptomatik iken Kronik anemilerde kompansasyon mekanizmalar ndan dolay ancak hgb<7-8 g/dl oldu unda semptomlar ortaya kar

Kompansasyon Mekanizmalar 1.Kalp debisi art 2.Plazma vol m art 3.Solunum say s nda artma 4.Eritrosit 2-3 DPG d zeyinde art 5.EPO d zeyinde art 6-Anaerobik glikolizde artma 7-VEGF-angiogenez art

ANEMDE GENEL SEMPTOMLAR Halsizlik ve yorgunluk Egzersiz dispnesi, i tahs zl k Ba a r s , arp nt , kulak nlamas Uyku bozuklu u, libido azalmas , sa d k lmesi Konsantrasyon bozuklu u, ba d nmesi

ANEMDE GENEL BULGULAR Deri ve mukozada solukluk Ta ikardi Hafif periferik dem Dil atrofisi N ropati, ataksi Pete i

Aneminin Nedeninin Saptanmas 1)Hikaye Question Significance Onset of symptoms: insidious or abrupt Nutritional defiency likely to be insidious in onset; hemolysis more likely to be abrupt Clinical History:Important Question Duration of symptoms Nutritional defiency likely to be of long duration ; hemolysis is more likely to be of recent onset Previous CBC? When and what circumstances? A previous normal CBC helps exclude an inherited disorder Previous diagnosis of anemi?When and what circumctances? Possible recurrence ofprevious disease ron, Folat, or b12 treatment? When and what circumstances? Possible recurrence ofprevious disease Family history of anemia? Possible inherited hemoglobinopathy, thalassemia,membrane defect, or enzyme deficiency Change in bowel habits?Black or tarry stools ?Hematochezia? Iron loss due to peptic ulcer disease, colon carcinoma, or other GI tract

Aneminin Nedeninin Saptanmas 1)Hikaye Question Significance nterference with folate metabolism(sulfa drugs, trimehoprim, antepileptik medications); oxidant drug causing hemolysis in enzyme deficiency; blood loss from gastritis or peptic ulcer due to nonsteroidal anti-inflammatory drugs Medications Past medical history Anemia of chronic disease due to inflammatory diseases or malignancy; decreased erithropoietin production in renal disease Alchol consumption Alcohol interferes with folate metabollism ; liver disease ron loss in menorraji ron loss in Pregnancy Menstrual history (women) Reproductive history(women) Occupational history and hobbies Exposure to chemicals thats are toxic to bone marrow (organic solvents ,hydrocarbons) Jaundice or dark urine Hiperblurubinemiacould indicate hemolysis or ineffective erythropoiesis

Aneminin Nedeninin Saptanmas 1)Hikaye Question Signifition Fevers, night sweats Common in malignancies ; could in indicate chronic infection. Abdominal discomfort or fullness Splenomegaly occurs with lymphoma , choric liver disease, myeloproliferative disorders Sores in mouth or sore tongue Common in megaloblastic anemia; may also occur in iron deficiency Paresthesias, clumsiness, weakness Neurologic disease due to b12 deficiency

ANEM NEDENNN SAPTANMASI:2) FZK NCELEME system Significance General appearance Jaundice due to hemolysis or megaloblastic anemia;cachexia ; treor or myxedemadue to thyroid disease ; spider angiomata in liver disease ; spoon nails in iron deficiency Eye examination Skleral icterus due to hemolysis; retinal hemorrhages in iron deficiency and other anemias Head and neck Glossitis or angular stomatitis in iron deficiency or megaloblastic anemias Cardiac Murmurs due to bacterial vegetations in endocarditis; flow murmur in anemia Abdomen Splenomegaly in kronic hemolytic anemias; hepatosplenomegaly lymphoma or myeloproliferative disorder; mass due to intra- abdominal malignancy Lymphatic sistem LAP in lymphoma Nervous system Peripheral neuropathy, cerebelllar or cortical dysfonction due to b12 deficiency

SYMPTOMS of IRON DEFCENCY ANEM NO COMPLAINT: SYMTOMS of UNDERLYING DISEASE: SYMPTOMS/SIGNS COMMON TO ALL ANEMIAS POLLOR DIZZINESS WEAKNESS EASY FATIGABILITY HEADACHE PALPITAT ON GROWTH RETARDAT ON DECREASED NTELECTUAL CAPACITY SYMPTOMS / SIGNS COMMON TO ALL NUTR TIONAL ANEMIAS(IRON,B12 and FOLATE DEF ENCIES) GLOSS T S ANGULAR STOMATITIS SYMPTOMS / SIGNS SPEC P C TO RON DEF ENCY ANEMIA (RARE) KOLONYCHIA ESOPHAGEAL WEB(MAY LEAD ESOPHAGEAL CANCER) P CA BLUE SKLERA GLOSS T +D SFAJ + RON DEF C ENCY=PLUMNER V NSON SYNDROM P CA +SPM+GROWFT RETARDAT ON+ RON DEF C ENCY=TAYANC SYNDROM

MEGALOBLASTK ANEM SEMPTOMLAR BULGULAR BEL RT LER Halsizlik, g s zl k A r l dil Kilo kayb tahs zl k Ellerde kar ncalanma Unutkanl k Mental durum bozuklu u Demans Koma Hall sinasyonlar Ta ikardi Belirgin kalp tepe at m Kalpte sistolik f r m zel bulgular Soluk limon sar s cilt Gllossit:Papillalar silinmi , biftek g r n m nde

KAIK TIRNAK

B12 vitamin eksikliine bal gelien arl zellikte Moeller-Hunter glossiti

ANEM NEDENNN SAPTANMASI 3)TAM KAN SAYIMI 1-Tam kan say m Eritrosit Hemoglobin-Hematokrit L kosit Trombosit 3-Eritrosit morfolojisi H cre boyutu Hemoglobin i eri i Anizositoz Eritrosit ekli Polikromazi 4-Retik losit say m 5-Di er Demir destek al malar B12- folik asit K A-B 2-Eritrosit indeksleri MCV MCH MCHC RDW

Erkek 13-17g/dl Kad n 12-16 g/dl Hemoglobin Erkek %40-52 Kad n %36-42 Hematokrit Erkek 4.5-6x10e6/ l Kad n 4.0-5.5x10e6/ l Eritrosit say s 80-99 femtolitre 30-34 pigogram MCH 30-36 g/dl MCV %12-14 Eritrosit vol m da l m (RDW) Retikulosit %0.5-1.5 :Erkek %0.5-2.5 :Bayan

Anemi Tansnda Labaratuar Testleri MCV (mean corpuscular volume) bir eritrositin ortalama hacmini g sterir. Normalde 80-100 fL dir RDW (red cell distribution width): Eritrositlerdeki hacim (b y kl k) de i ikliklerinin kantitatif l m Normalin st s n r n a an de erler eritrosit b y kl klerindeki heterojenli i yans t r (anizositoz) ve mikroskopik incelemeyi gerektirir.

Anemi Tansnda Labaratuar Testleri PARAMETRE YORUM HEMOGLOB N(G/DL) Aneminin belirlenmesi K rm z k re (x10 6 uL) Say az ise eritrosit yap m az yada y k m fazla, say ok ise talasemi Mikro normo makro MCV(Fl) MCH(MCHC) Azsa mikrokrom, oksa sferisitoz RDW(%) Fazla ise anizositoz

Dzeltilmi Retikulosit Oran Retik lositleri sayd ktan sonra, sonucu, bir d zeltme yapmadan, eritrositlerin y zdesi olarak bildirmek yanl t r. rne in % 1 retik losit oran Hgb 15 (Htc 45) olan bir hasta i in normal, Hgb 5 (Htc 15) olan bir hasta i inse d kt r. Bu nedenle retik losit y zdesi hematokrit de erine ya da eritrosit say s na g re d zeltilmelidir. D zeltilmi retik lositoran Retik losit oran x Hasta Htc Normal Htc Mutlak retik losit say s : Normalde 25.000-75.000/mikrolitre > 100.000 ise K yan t artm (Hiperproliferatif)

Retiklosit yapm indeksi:RY Retik lositler ilikte yakla k 3-3.5 g n kald ktan sonra evre kan na ge er ve periferde eritrosit olmadan nce 1 g n daha dola rlar. Anemilerde retik lositler evre kan na 3-3.5 g n doldurmadan erken ge er, dolay s yla evre kan nda ya amlar n 1 g nden fazla s rd r rler. Bu nedenle ilikte yap m n ger ekten artm olup olmad n , ya da artm ise ne derece artm oldu unu saptamak i in bu ikinci d zeltme yap lmal d r. RY = D zeltilmi retik losit oran D zeltme katsay s RY >3 : Hiperproliferatif D zeltme katsay s Htc %40-50 i in:1, %30-40 i in:1,5, %20-30 i in:2, %10-20 i in:2,5, %<10 i in: 3 anemi RY 2-3: S n rda yan t RY <2 : Hipoproliferatif anemi

Aratrma Uygulama A klama HEMOGRAM Anemiyi saptar DEA d nd rebilir Tan koydurucu de il Periferik yaymada mikrositoz ve hipokromi, MCV ve MCH d kl DEA ni kuvvetle d nd r r FERR T N KHA* ve habis hastal k varsa g venilmez , Artm ferritin de eri DE ni d lamaz Artm ferritin miktarlar n de erlendirirken hastalarda CRP de bak lmal d r. Tan dase kin test Serum ferritin de eri ve depo demir durumu ( g/L) Yeti kinlerde 15 in alt tan koydurur** ocuklarda 12 nin alt . *KHA, kronik hastal k anemisi; ** duyarl k:%59; zg ll k: %99

ANEM NEDENNN SAPTANMASI 4 &5 4)PER FER K YAYMA Kan say m nda bozuk parametrelerin teyidi Kan say m nda saptanamayacak baz eritrosit ekil bozukluklar n n belirlenmesi(fregmantasyon/ ekinosit/akantosit/dimorfizm/target cell, vb) 5)SPES F K TESTLER Serum Fe ,b12 , folat homosistein ,mma ,cooms testleri, ggt ,tit, ki aspirasyon ve biyopsisi ,shiling testi vb

SONU: ANAMNEZ ,YK, FM SONRASI 1)ER TROS TMORFOLOJ S (CBC VE PY) & 2)YAPIM YIKIM DENGES N G STEREN(RET KULOS T) SONRASINDA TANIYA G D YORUZ.

SINIFLANDIRMA A. Relatif/Mutlak B. zole/Di er dizilerde de i iklikler C. Kal tsal/Edinsel D. Geli im h z na g re I.Akut (hemoraji, hemoliz) II.Kronik (di erleri)

SINIFLANDIRMA e.Olu um mekanizmas na g re Kan kayb na ba l Kemik ili inde yap m azl na/bozuklu una ba l Kemik ili i d nda y k m/tutulum art na ba l f.Eritrosit indekslerine g re Mikrositik, normositik, makrositik I. II. III.

Anemilerin Patofizyolojilerine Gre S n fland r lmas A.Yap m eksikli i 1.Eritropoietin eksikli i KBY 2.K k h cre veya K hasar Aplastik anemi PNH Myelofibroz Myelofitizis Pure red cell aplazi 3.DNA sentez hasar MDS, B12 eks, F asit eks Kemoterapi 4.Hem sentezi defekti Fe eksikli i Sideroblastik anemi KHA 5.Globulin zincir sentez defekti Talasemi B.Y k m- kay p fazlal 1.Kanamalar 2.Hipersplenizm 3.Hemoliz Ekstraeritrosit Antikorlar (IgG, IgM) la lar (penisilin,kinin, alfa md) Travma (MAHA, valv replasman ) Enfeksiyonlar (malarya) ntraeritrositer Enzim defektleri G6PDH Piruvat kinaz Membran defektleri Herediter sferositoz Eliptositoz Hemoglobin defektleri Hgb S Talasemi

Anemi Morfolojik Snflama Normositik (eritrositle ilgili) Makrositik (eritrositleilgili) Mikrositik (hb yap m azalm ) Megaloblastik anemi(b12- folat yetersiz) Demir eksikli i Kronik hastal k anemisi Hipotiroidizm Talesemi Renal yetmezlik K k h cre bozuklu u(aplastik anemi,miyelodisplazi) Hipotiroidizm Kronik hastal k anemisi Sideroblastik anemi Kemik ili i infiltrasyonu Karaci er hastal K k h cre bozuklu u(aplastik anemi, miyelodisplazi) Hemolitik anemi(retikulositoz) Kanama (retikulositoz) Erken d nem demir eksikli i Dimorfik anemi Miyelodisplazi Kanama Hemoliz Orak h creli anemi

MKROSTER ANEMLERE YAKLAIM Cbc PY- Retikulosit FERR T N BAK Y KSEK/NOR MAL D K Fe d k FeBK D k/N Fe normal FeBK N DEA Hgb elektroforezi Talasemi K A-B Sideroblastik Anemi KHA Etyoloji ara

KRONK HASTALIK ANEMS VE DEMR EKSKL ANEM S N N KAR ILA TIRMASI KHA DEM R EKS KL MCV Normal/d k D k RDW Normal Normal veya e it de il FERR T N Normal/y ksek D k TDBK Azalm Azalm z n r transferrin resept r Normal Azalm

NORMOSTER ANEMYE YAKLAIM Retik losit say m -indeksi Azalm veya artmam sa (Anamnez, FM, la yk s , Kronik hastal k, Laboratuvar: ESR, CRP, PY, ron parametreleri, renal, hepatik, endokrin testler) POZ T FSE Dea erken d nem Renal/Hepatik/Endokrn nflamsyona Ba l anemi NEGAT FSE K A-Biopsi PRCA MDS K infiltrasynu

NORMOSTER ANEMYE YAKLAIM NEGAT FSE KANAMA H PERSPLEN ZM HEMOL Z PARAMETREER ( D Bilirubin LDH Haptoglobulin) RET KULOS TOZ POZ T FSE DAT VE PYR

NORMOSTER ANEMYE YAKLAIM DAT pozitif Sferosit, polikrmazi aglit nasyon Otoimm n HA S cak tip So uk tip Hemolitik Transfzyon R Yenido an Hemolitik H la lara ba l HA DAT negatif PY Fragmantasyon ? EVET Trombositopeni DIC TTP-HUS HELLP Preklempsi Normal Trombosit Kalp kapa has Valv replasman Malign Hrtansyn Renal trans rejks HAYIR SPES F K MORFOLOJ K BULGULAR , Yok: PNH Wilson Var:Eliptstz S tma Orak h cre A

MAKROSTER ANEM RDW RDW Alkol KC hastal klar B12 eks Kemoterapi F asit eks Aplastik Anemi MDS

Anemi Sevk Kriterleri Ba lang hemogllobin d zeyi <7 gr/dl olan t m ocuklar , a r anemi d n lerek Ba lang ta avu soluklu u, yaln za av de il parmak u lar n da kapsayacak bi imde belirginse ,a r anemi d n lerek Oral demir tedavisinin uygun ve d zenli kullan m na kar n, 3 hafta sonra avu soluklu unda d zelme olmaz ya da hemoglobin d zeyindeki art >2 g/dl de il ise, tedaviye yan ts zl k d n l lerek

Anemi Sevk Kriterleri Belirgin splenomegali ve/veya henoliz bulgular ve /veya ailede hemolitik anemi yk s varsa ,hemolitik anemi d n lerek D k da kan varsa, zellikle eri kinde, mide ba rsak sistemi t m r d n lerek Anemi ile birlikte kalp yetmezli i bulgular varsa a r anemi d n lerek Anemi nedeni a klanamayan hastalar B t n ya l hastalar, maligni te riski nedeniyle sevk edilmelidir.

Korunma Bebeklerde ilk 6 ayda yaln zca anne s t verilmeli, 6. aydan sonra , zellikle demirden zengin ek besinlere mutlaka ba lanmal d r.Anne s t alamayan , demir ile zenginle tirilmi mama verilemeyen durumlarda Premat re bebeklerde 2 aydan itibaren, Zaman nda do an ve do um a rl normal olan bebeklerde 4. aydan ba layarak 1 ya na kadar Gebelik ve emzirme d neminde

Vaka 39 YA INDA KADIN HASTA

yksnde, Uzun s redir hipermenoresi oldu u, bu nedenle 3 ayd r d zensiz demir tedavisi ald renildi. Son zamanlarda dispepsi nedeniyle gastroenteroloji poliklini ine ba vurmu tu. Dispepsi ve pirozis nedeni ile hastanemiz gastroenteroloji poliklini inde muayene olmu , demir eksikli i nedeni ile hematoloji kons ltasyonu istenmi .

yksnde 2 ay ncesine kadar, 12 y ld r g nde 25-30 adet ekersiz sak z i nedi i ve bu sak zlar yuttu u renildi. Sak z i neme ve yutma al kanl , demir tedavisinin ba lamas ndan k sa bir s re sonra azalm t .

ncelemede Hb: 11 gr/dl, MCV: 73 fl, Serum demiri: 26 ug/dl, Demir doygunluk endeksi: %6 Ve ferritin: 5.80 ng/ml idi. Demir emiliminde bozukluk saptanmad .

Gastroduodenoskopide eroziv antral gastrit saptand . Helicobacter Pylori tan s nda kullan lan CLO (Campylobacter-like Organism) testi pozitifti. Helicobacter Pylori eradikasyon ve oral demir tedavisi ba lanarak 2 ay sonra kontrole a r ld .

Kontrolde Ferritin: 20.34 ng/ml, Hb: 13.7 gr/dl MCV: 81.60 fl idi. Dispeptik yak nmalar n n art k eskisi gibi olmad ve sak z i neme iste inin tedavinin tekrar ba lanmas ndan k sa bir s re sonra tamamen ortadan kalkt renildi.