Approach to Rheumatologic Diseases and Their Diagnosis

ROMATOLOJK HASTALIKLARA YAKLA IM DR. CEYHUN YURTSEVER 21.10.2014

Plan Giri Yak nmalar yk Artrit Fizik muayene Labaratuar Ay r c tan Monoartrit Poliartrit Gut, ps dogut, septik artrit, FMF, Beh et hastal , ARA, RA, SLE, spondiloartritler

Giri Romatoloji T rkiye de son y llarda h zla geli mekte olan bir bilim dal d r. Birka hastal k d nda hen z geni apl epidemiyolojik al malar yap lmam olmas na kar n yurtd istatistikler g z n ne al n rsa lkemizde de ok say da romatoloji hastas oldu u tahmin edilmektedir. ABD'de birinci basamakta g r len her yedi hastadan biri, kas-iskelet sistemi yak nmas yla hekime ba vurmaktad r. Bunlar n b y k o unlu u benign nedenlidir ancak pek ok romatolojik hastal n kronik olmas , baz s n n ya am tehdit etmesi ve bir o unun i g c kayb na neden olmas , bu hastalara k sa zamanda do ru tan ve tedavi olanaklar n n sunulmas n n nemli k lar.

Giri Dikkatli bir anamnez ile gerekli tan sal bilginin %80 i al n r, tan i in fizik muayene % 15 ve laboratuar % 5 katk da bulunur. Yetersiz yk ve muayene genellikle uygun olmayan testlerin ve tedavinin yap lmas na yol a ar. Avrupa'da romatoloji nitelerine sevk edilen hastalar n n tan lar nda %50'ye varan yanl l klar saptanmaktad r.

Yaknmalar A RI daha ok eklem a r s , hastalar n o unun nde gelen yak nmas d r. (%80)

Yaknmalar SABAH TUTUKLU U UYKU BOZUKLU U G S ZL K, YORGUNLUK, HALS ZL K: Anemi, kronik inflamasyon ve enfeksiyonlar, hipotiroidi, hipertiroidi, kardiyopulmoner hastal klar Depresyon ve konversiyon N romuskuler nedenler la lar: Steroid Miyopatisi

Yaknmalar KRAMP M YALJ BEL A RISI Akut Nedenler: Ba , kas, disk y rt lmas , frakt r Kronik Nedenler: nflamatuar, metabolik, tm Bilateral ve L3 zerinden kaynaklanan nedenler: Tm, enfeksiyon, inflamasyon

Yaknmalar ekstremite i li i yineleyen trombozlar yineleyen d kler deri d k nt s veit a z/g z kurulu u a z i inde ve genital b lgede yaralar yineleyen kar n a r lar nedeni bilinmeyen ate kilo kay plar

yk A r Nerede? Lokalize-yayg n-EKLEM A RISI Ne zamand r a r yor? Akut-kronik E lik eden durumlar neler? Mekanik-inflamatuar ayr m ?

Ar Lokalize a r Tendinit Kas Hastal klar Vask litler T kay c Damar Hastal klar N rojenik Hastal klar Primer Kemik Hastal klar Yumu ak Doku Enfeksiyonu

Ar Yayg n v cut a r s Romatoid artrit Fibromyalji Osteomalazi, Paget hastal Dermatomiyozit/Polimiyozit Hipo ve hipertiroidizm Lyme Hastal Hipo ve hiperparatiroidi Polimyaljika Romatika Spondiloartropatiler SLE Vask litler Maligniteler Parkinson hastal Viral enfeksiyonlar Hipermobilite sendromlar DM Sepsis Kas hastal klar

Ar Zamana g re AKUT A RI Neden olan lezyon ile a r aras nda zaman, yer ve iddet bak m ndan yak n ili ki 6 aydan k sa s reli Anksiyete s kt r, ba ml l k riski azd r De erlendirme ve tedavi s resi k sad r. Etkili medikal veya cerrahi tedavi se ilir.

Ar Zamana g re KRON K A RI Doku hasar ndan sonra olu an Aylar a an s releri ile devaml l k g steren Hekimlerin deneyimi azd r Hasta taraf ndan a r n n yeri karakteri ve zaman ile ilgili yeterli bilgi verilemeyen a r d r Depresyon s kt r, ba ml l k riski fazlad r Nonnarkotik analjezikler, adjuvan ila lar gerekebilir.

Ar E lik eden Ate , halsizlik, i tahs zl k, kilo kayb , terleme, erken yorulma Eklemde i lik, k zar kl k, s art , Sabah tutuklu u / varsa s resi Kas g s zl , parestezik yak nma, hareketlerde k s tlanma nceki tan lar, uygulanan tedaviler ve bu tedavilere al nan cevaplar

Ar Mekanik-inflamatuar ayr m stirahatle yada kullanmakla ili kisi pozisyonla olan ili kisi sabah tutulu unun s resi, gece-g nd z fark , s cak-so uk ili kisi mevsimlerle ili kisi, ruhsal durumla ili kisi

Artrit Eklemin enflamasyonu ARTRALJ ; Eklemde olu an a r ya denir Hasta tan mlar : Dize b ak gibi saplanan a r Parmaklar n kal ba girmi gibi hareketsiz kalmas Belden a a ya tonlarca y k binmesi Belirgin olarak eklemi tutan ve eklemde a r i lik hassasiyet s art bazen k zar kl k ve eklem hareketlerinde k s tl l k olmas d r.

Artrit A r Eklem bulgular n n en nemli belirtisi a r d r. A r ile ilgili anamnez al rken; karakteri, yerle im yeri, ba lama zelli i ve etkileyen fakt rler dikkatle sorgulanmal d r. Gut artritinde a r n n kendine zg zelli i vard r. Atak genellikle alkol kullan m gibi tetikleyici bir nedenle ba lar, iddetlidir, k sa s rede inflamasyon en st d zeylere kar ve kol isine dramatik cevap verir. Romatoid artritte ise eklem a r lar sinsi ba lar ve geriye d n k anamnez en az 6 haftaya dayan r. Mekanik a r lar ise genellikle fiziksel yorgunlu u takiben ba lar.

Artrit i lik Eklemde i lik daha objektif bir bulgudur. Ancak evre dokulardaki bursit, tendinit, noduller ve e itli lezyonlarda i lik g r n m ne neden olabilir. Artrite ba l i lik eklemin tamam nda ve homojen bir g r n m olu tururken, di erlerinde i lik genellikle d zensiz ve s n rl d r. Belli alanda s n rl hassasiyet lokalize patolojileri d nd r rken, artritlerde yayg n bir hassasiyet mevcuttur

Eklem ikayeti ile gelen bir hastay de erlendirirken ncelikle u sorulara cevap aranmal d r. Artik ler mi - nonartik ler mi ? nflamatuar m - noninflamatuar m ? ikayetlerin ba lang c ne zaman? Tutulan eklemlerin say s ? Tutulan eklemlerin yerleri? Simetrik asmetrik Deformite varm ? Artritin seyri nas l? Tedaviye al nan cevap? Enfeksiyon yk s varm ? Aile yk s varm ? la yk s varm ? E lik yada ncelik eden durumlar neler?

Artikler-nonartikuler?

nflamatuar-noninflamatuar Dejeneratif artropatilerde, a r eklemin kullan m n takiben ortaya kar, sabah tutuklu unun s resi genellikle 15 dakikay ge mez, y k binen eklemlerde geli ir, tutulan eklemde genellikle s cakl k art bulunmaz. Buna kar n inflamatuar artritlerde tutulan eklemler hastal n tan s na g re de i ir, sabah tutuklu u en az 30-45 dakikad r, eklemde s cakl k art ve i lik gibi di er inflamatuar bulgular vard r. Sabah tutuklu unun varl ve s resi inflamatuar ve noninflamatuar artropatilerin ayr m nda nemlidir. Ekstremitelerde g s zl k var ise, bu bulgu n rolojik sistem veya kas ile ilgili bir nedenden kaynaklanabilir. Bu bulgu ayr ca polimiyozit gibi primer inflamatuar bir kas hastal n sonucu olu abilece i gibi vask lite ba l n rolojik tutulum sonucu da geli ebilir. Ayr ca uzun s reli artropatilerin bir sonucu olarak da kas atrofileri g r lebilir.

nflamatuar ve non-inflamatuar hastalklar arasndaki farkl l klar. NON- NFLAMATUAR NFLAMATUAR SEMPTOMLAR Sabah tutuklu u A r Yorgunluk Eklemde kilitlenme Simetri Duyarl l k nflamasyon belirtisi Kas zaafiyeti Krepitasyon Multisistem belirtiler <30 dakika Aktivite ile artar Yok Olabilir Nadir Bazen Bazen Bazen Kaba Yok >1 saat Aktivite ile azal r Var ( leden sonra) olmaz s k Belirgin S k s k Genelde ince var Osteofit Genellikle var Nadir

nflamatuar ve non-inflamatuar hastalklar NON- NFLAMATUAR NFLAMATUAR YAYGIN A RI SENDROMLARI Osteoartrit Travmatik artrit Ps dogut Akromegali Hipotiroidi Hipertiroidi Charcot eklemi T m rler Menisk s y rt Hemofili R. Artrit SLE MKDH PM/DM Reaktif artrit Anklozan spondilit Gut ARA Enfeksiy z artrit PAN Fibromiyalji Miyofasial a r sendr.

ikayetlerin balangc: Buna gre artritleri biz akut ve kronik olmak zere ikiye ay rmaktay z. Anamnezinde 6 haftay a an s re ikayetleri olan hastalarda kronik artropatiler d n l r. Romatoid artrit bu gruba rnek te kil eder. Buna kar n 6 haftadan daha k sa s re anamnez veren hastalarda, akut romatizmal ate gibi akut olaylar akla gelmelidir. Akut artritte, ba lang ani ve a r iddetlidir. Deri s cak, k zar k ve nemlidir. Periartik ler dem vard r. Kas atrofisi ve snovial hipertrofi ise kronik artritlerin zelli idir.

Ar sn-dklar iinde balarsa eklemde travma, krk, serbest cisimcikler d n l r. Saatler-1 hf i inde akut ba lang bakteriyel enf., kristal artropatileri daha uzun s reli ba lang tbc., fungal artriti d nd r r. Akut ba lam bel a r s daha ok mekanik nedenlerden (disk patolojileri) kaynaklan rken kronik ve sinsi ba lang l bel a r lar nda spondiloartritler d lanmal d r. Yine ocukluk a ndan beri olan bir artritte j venil romatoid artrit (JRA), ailevi Akdeniz ate i (AAA) gibi hastal klar d n lmelidir.

Tutulan eklemlerin saylar: Buna gre tek eklem tutulumu var ise monoartrit, 2-4 say da eklem tutulumu var ise oligoartrit, 5 veya daha fazla say da eklem tutulumu var ise poliartrit olarak isimlendirilir. Her bir hastal kta tutulan eklemlerin say lar farkl l k g sterir. Romatoid artrit poliartik ler, gut artriti monoartik ler, akut romatizmal ate oligoartik ler tutuluma rnek olarak verilebilir.

Tutulan eklemlerin yerleri: Her romatizmal hastalkta tutulan eklemlerin yerleri farkl l k g sterir. Romatoid artritli hastalarda el ve ayak parmak proksimal interfalangeal eklemlerin tutulumu hastal n bir zelli idir. Bunun yan s ra, osteoartritli hastalarda genellikle, bel, diz ve kal a eklemleri gibi v cudun y k n ta yan eklemler tutulur. RA, DIF eklemlerini tutmazken OA da DIF ve PIF tutulur. El bile i ve MCP eklem tutulmay inflamatuar patolojilerden ay rtedicidir.

Sakroiliak eklemin olaya katlmas spondilartritlerin karakteristik bulgusudur. Ps riatik artritte asimetrik DIF tutulumu olabilir. Yaln zca ayak ba parma n tutan a r l i me durumunda gut daha ncelikle akla gelir. Gut g vdeye yak n s cak eklemleri tutmaz.

Tutulan ekleme gre DIF: OA (Heberden), PsA, GUT RA, OA (Bouchard), PsA, SLE, viral, PIF: RA, PsA, CTS, De Quervain, ganglion kist, septik (gonokokal vb) El bile i: RA, gut, olekranon bursit, epikondilit, septik art Dirsek: Rotator kaf y rt , subakromial bursit, bisipital tendinit, OA, osteonekroz, septik art Omuz:. OA, RA, osteonekroz,, ilopsoas ve trokanterik bursit osteoid osteoma Kal a: OA, RA, ps dogut, gut, septik, popliteal kist, anserin bursit, meniskal y rt k, kondromalazi patella, osteonekrozis, Lyme .. Diz: Gut, Reiter, RA, sarkoid, hemofili, diabet artropati, septik Ayak Bile i: RA, OA, gut, Reiter MTF: RA, ps riatik, Reiter, travma. Ayak parmaklar :

Simetrik ve asimetrik tutulma: Oligo ve poliartikler eklem tutulumu olan hastalarda, eklemlerin simetrik veya asimetrik tutulumunun olup olmad n n de erlendirilmesi ay r c tan a s ndan bize nemli bilgi verir. Romatoid artritte simetrik bir tutulum s z konusu iken, akut romatizmal ate eklem romatizmas nda genellikle alt ekstremitede olmak zere asimetrik bir eklem tutulumundan bahsedilir. Eklemlerin simetrik ya da asimetrik etkilenmesi yine RA ve Spondiloartritlerin ay r m nda nemlidir.

Deformite olup olmadn deerlendirilmesi: Her bir hastal n klinik seyri farkl l k g sterir. Romatoid artritli hastalarda tedavi yap lmaz ise eklem deformitesi beklenen bir sonu tur. Buna kar n akut romatizmal ate eklem romatizmas nda artrit, deformite b rakmaks z n iyile ir.

Artritin seyir rnei Migratuar(gezici) artrit: Eklemlerin hastal a kat lma ya lar n n farkl olmas d r Akut romatizmal ate eklem romatizmas , eri kinlerde gonokoksik artritler gezici tip artritlere rnek te kil eder. Eklenen artrit: SpA, BDH da ntermitant(epizodik) artrit: RA

Tedaviye alnan cevap her bir romatizmal hastal k i in farkl l k g sterebilir. Akut romatizmal ate te eklem romatizmas nda eklem bulgular aspirin kullan m na, akut gut artritinde kol isin kullan m na dramatik cevap vard r. NSAI ile artritin bask lanmas SpA da tipik.

Enfeksiyon yks varm? Enfeksiy z artrit Reaktif artrit: ARA, Reiter Send, Lyme Hst la yk s Di retik, salisilat: Gut Hidralazin, fenitoin: Lupus benzeri sendrom Aile yk s Gut, SpA

Hangi bulgular elik ya da ncelik etmektedir? nflamatuvar artritlerde eklem a r s tek ba na olmayabilir. E lik ya da ncelik eden belirti ve bulgular tan koydurucu olabilir. rne in, ncesinde riner enfeksiyon ya da gastroenteriti olan bir hastada geli en artrit ncelikle reaktif artritleri d nd rmelidir. Birlikte malar ra ya da ba ka d k nt leri olan bir kad n hastada SLE ncelikle d lanmal d r. ncesinde ate li bir st solunum yolu enfeksiyonu yk s olan bir ocukta geli en gezici karakterde artrit akut eklem romatizmas ya da birlikte yineleyen kar n a r lar ve ate ataklar olan bir ocuk ya da eri kinde FMF mutlaka d n lmelidir.

Krsal kesimde yaayan, bel ars ve/ya da dier eklem tutulumlar ile ba vuran ve taze peynir, i s t ve et t keten ki ilerde brusella atlanmamal d r. Yine hepatit ge irmekte olan hastada geli en artrit etyolojisinde B ve C hepatit viruslar da ara t r lmal d r. Kilo kayb , nedeni bilinmeyen ate , n ropatik esktremite a r lar olan ki ilerde PAN ve di er vask litler g zard edilmemelidir. Paraneoplastik bulgular aras nda kas iskelet sistemi belirtileri nemli bir yer tuttu undan, ku kulu durumlarda malignite ara t rmas yap lmal d r. Orak h cre anemisi olan ocukta ani geli en parmak a r lar , a r l krizler nedeni ile olabilir.

Sklkla Deri-Mukoza Bulgularnn Elik Ettii Romatolojik Hastal klar: Beh et Hastal : Sistemik tutulum yapabilece i gibi yaln zca deri mukoza bulgular ile de kar m za kabilir: Yineleyen oral aftlar, yineleyen ve iz b rakarak iyile en genital lserler, nod ler lezyonlar (Eritema nodozum gibi), follik litler, y zeyel ven trombozlar SLE: Her t rl deri d k nt s ile kar m za kabilir. Lupusa zg olanlar : Malar ra , fotosensitif dermatit, diskoid d k nt , subakut kutan z lupus, oral/nasal lserasyonlar, alopesi Reaktif Artrit: Balanitis sirsinata(glans penis ve retra meatusunda k k, y zeyel a r s z lserler), keratoderma blenorajika(el ve ayak taban nda hiperkeratotik lezyonlar), palmar-plantar p st ller, oral lserler, eritema nodozum ( zellikle Yersinya'ya ba l reaktif artritte)

Sistemik Skleroz: Snrl ya da diffz olabilir. Raynaud fenomeni. Erken d nemde daha ok ellerde yumu ak a r s z dem, deride gerginlik, sklerodaktili. Deri alt dokusunda incelme ve atrofi. Telenjiektaziler, ekstremite u lar nda pitting lserler, ekstremite u lar nda iskemik nekrozlar, kalsinozis. Dermatomiyozit: Heliotrop ra , periungal eritem/telenjiektazi, Gotron pap l , ektens r y zeylerde eritem, kalsinozis kutis, fotosensitif dermatit Poikiloderma: Noktalar halinde hipo-hiperpigmente alanlar, telenjiektaziler ve atrofik alanlarla karakterizedir.

Eritema nodozum: Yuvarlak, nohut- mercimek b y kl nde o unlukla tibia n y z nde sert nod llerdir. yile irken kahverengi mor renk b rak r. Deri alt ya dokusunun inflamasyonudur. Beh et hastal , sarkoidoz, tbc, BH, streptokosik bo az enfeksiyonu, ila lar (sulfonamidler,oral kontraseptifler), takayasu arteriti, yersinia enfeksiyonu

Romatolojik Hastalklarn Seyrinde Sklkla G r len Di er Deri Belirtileri: Livedo retik laris: En s k Antifosfolipid sedromu, SLE ve PAN Erizipel benzeri d k nt : Ailevi Akdeniz Ate i (AAA) Eritema Marginatum: Akut romatizmal ate Palpabl purpura: Henoch Sch nlein ve PAN ba ta olmak zere bir ok vask litte olabilmektedir. Onikoliz : Ps riatik Artrit, Reaktif Artrit Diskoid ra : SLE

Atele gelen ra: Still hastal Deri alt nod ller: Gut, EN, amiloidoz, sarkoidoz, ARA Palpeable rtiker: Vask lit A z ve genital lserler: Beh et, SLE, Reiter, BH Dijital nekroz: Vask litler Bacak lserleri: Romatoid vask lit, di er vask litler omak parmak: Hipertrofik osteoartropat

Sklkla Atein Elik Ettii Romatolojik Hastal klar: Enfeksiy z artritler: Ailevi Akdeniz Ate i atak d nemi. Akut romatizmal ate . SLE RA Reaktif artritlerin bir d nemi (Brusella dahil). Eri kin Still Hastal ve J venil Kronik Artrit Vask litler: PAN, Wegener

Krmz i Eklem: Enfeksiy z artrit (Bakteriyel, Gonokokal, Viral, Lyme) Kristal artriti (Gut, Kalsiyum pirofosfat depo hastal : ps dogut) Travmatik Palindromik Romatizma Ps riatik artrit Reaktif artrit Bakteriyel endokardit

Sklkla Gz Bulgularnn Elik Ettii Romatolojik Hastalklar Beh et Hastal : Anterior - posterior veit, retinal vask lit- retinopati Ankilozan Spondilit: S kl kla tek tarafl anterior veit Reiter Hastal : Konjonktivit, anterior veit Sj gren: Kuruluk, g zde kum varm hissi Keratokonjonktivitis Sikka RA: Episklerit, Sklerit, keratit, skleromalazi, keratomalazi, perforasyon geli ebilir Antifosfolipid Sendromu: Retinal arter - ven trombozu Sarkoidoz: posterior veit Dermatomyozit: Heliotrop rash SLE: Retinopati

Solunum sistemi belirtileri Trakeolarengeal lezyonlar Krikoaretenoid eklem artriti: RA Subglottik stenoz: WG Pulmoner fibrozis RA,PSS,SLE,DM/PM gibi BDH AS de: st lob fibrozisi Bron ial lezyonlar Sj gren sendromu:Kuru ks r kl bron it Pulmoner infiltrasyonlar: Church Straus Sendromu: Yer de i tiren infiltrasyonlar WG: Bilateral kavitele en multiple nod ller RA: Romatoid nod ller Plevral belirtiler: Plevral pl rit: RA, SLE(tan kriteri), Vask litler SpA de plevral tutulum beklenmez.

Renal ve rogenital tutulum retrit: Gonokoksik artrit, Reitter sendromu Sirsine balanit: Reitter Sendromu Skrotal a r l lser Kardiyovask ler tutulum Perikardit: RA,SLE AY: Ge d nemde AS Kardiyomyopati: PSS

GS belirtileri Yutma g l : PSS, DM/PM Diare, malabsorbsiyon: BH, Amiloidoz, Metotreksat, Kol isin Kolonda antimezenterik yerle imli geni a zl divertik l: PSS Bilier siroz: PSS N rolojik belirtiler Periferik n ropati: Vask lit, Tuzak n ropatisi Monon ritis multiplex: PAN Konv lsiyon: SLE, Vask lit buprofen: Asptik menejit.

Fizik Muayene NSPEKS YON Y r y , post r, g nl k aktiviteler Hareketlerde yava lama veya h zlanma Omurgada kifoz, skolyoz, hiperlordoz Eklemlerde i lik, k zar kl k, deformite, kaslarda atrofi Deri d k nt s , k llanmada artma veya azalma, t rnak bozuklu u, sa d k lmesi, stria, maske y z, fasiyal eritem vb Ekstremite u k s mlarda solukluk, morarma, raynoud fenomeni Oral aft, genital lser G zlerde k zarma

PALPASYON Eklem hareket a kl (aktif ve pasif), K s tlanma / Hipermobilite / nstabilite Hareket s ras nda a r , hassasiyet Eklemlerde s art / ekstremitelerde so ukluk Eklemde s v birikimi; eff zyon, patellar ok, ballotman Krepitasyon veya kragman Yumu ak doku i li i; Bursit, tendinit, pannik lit, abse vs Nod ller; Haberden, Bouchard, deri alt nod lleri Hassas noktalar; Lateral-medial epikondilit, tetik nokta, hassas nokta Ekstremiteler aras nda uzunluk fark Eklemin t m y nlerinde duyarl l k:Ger ek eklem patolojisidir. Periartik ler noktasal duyarl l k:Bursit ve entesopati Eklem hatt i inde lokalize duyarl l k: ntrakaps ler patoloji(Meniskus y rt )

KAS MUAYENES N ROLOJ K MUAYENE