Approach to Upper Gastrointestinal Bleeding: Epidemiology, Definitions, and Clinical Presentation

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA E1 TERAPIA INTENSIVA PAULA COLPANI

Sangramento gastrointestinal agudo Sangramento gastrointestinal agudo Monitoriza a e manejo Monitoriza a e manejo rigorosos rigorosos Abordagem em equipe Abordagem em equipe intensivista, gastroenterologista, intensivista, gastroenterologista, radiologista e cirurgi o radiologista e cirurgi o 2

1 EPIDEMIOLOGIA 3

EPIDEMIOLOGIA Taxa de hospitaliza o por sangramento gastrointestinal nos EUA: 150 por 100.000 habitantes HDA: taxa de 100 por 100.000 Mortalidade por HDA n o varicosa: 5 10% Apesar dos avan os no tratamento, a mortalidade n o variou nas ltimas duas d cadas justificado pelo envelhecimento da popula o 4

2 DEFINI O, HIST RIA E QUADRO CL NICO 5

DEFINIES HDA HDA Sangramentos originados no es fago, at a quarta por o duodenal Hemat mese Hemat mese normalmente aponta para um sangramento proximal ao ngulo de Treitz Melena Melena fezes negras e brilhantes, pelo menos 50ml de sangramento gastrointestinal superior s o necess rios para causar melena mese meseem borra de caf em borra de caf geralmente indica um sangramento superior, por m inativo Hematoquezia Hematoquezia geramente HDB. Em casos de HDA causando hematoquezia, a repercuss o hemodin mica ser importante 6

HISTRIA CLNICA Dor antes ou no momento do sangramento lcera p ptica, isquemia mesent rica, perfura o V mitos antes do sangramento possibilidade de Mallory-Weiss Hist ria de sangramento anterior normalmente o novo epis dio se da pelo mesmo motivo Cirurgia vascular abdominal atentar para f stula aorto-ent rica Doen a hep tica varizes esof gicas ou g stricas Sempre procurar os fatores de risco para doen a hep tica cr nica No diagn stico diferencial de pacientes idosos lembrar de diverticulose, ectasia vascular e colite isqu mica 7

HISTRIA CLNICA E EXAME FSICO Pesquisar uso de medicamentos: AINE s e anticoagulantes Investigar comorbidades para otimizar tratamento EXAME F SICO EXAME F SICO Procurar evid ncias de doen a hep tica angiomas, hepatoesplenomegalia, ascite, ginecomastia Telangiectasias aumentam a possibilidade de telangiectasia hemorr gica heredit ria (doen a de Osler-Weber-Rendu) P rpuras doen as vasculares Acantose nigricans malignidade Atentar para sinais de peritonite 8

EXAME CLNICO Sonda Nasog strica? Pr s Contras Confirma o de sangramento em TGI Previs o de les es graves Melhor visualiza o durante EDA Est associada com EDA precoce N o afeta taxas de ressangramento ou mortalidade Dor e sangramento nasal em mais de 25% dos pacientes Sugest o: No cen rio em que uma EDA ser realizada nas pr ximas 12 a 24 horas, evitar a sondagem A sondagem pode ser til para confirmar/afastar HDA em casos de hematoquezia com instabilidade hemodin mica 9

3 DIAGN STICO 10

DIAGNSTICO Avalia o laboratorial inicial: contagem completa de c lulas sangu neas, enzimas hep ticas, tempo de protrombina, ur ia e creatinina Hemat crito inicial normalmente falsamente elevado Leucocitose alerta para possibilidade de isquemia ou infarto mesent rico Trombocitopenia pode ser um sinal de hipertens o portal Ureia desproporcionalmente elevada em rela o a creatinina sugere sangramento importante Endoscopia digestiva alta Angiografia; tomografia tamb m podem ser necess rios 11

ENDOSCOPIA a modalidade diagn stica e terap utica preferida para HDA devido sua precis o e baixa taxa de complica es Diagn stico espec fico pode ser alcan ado em 95% dos pacientes Agentes pr motilidade podem melhorar a visibilidade da mucosa Metoclopramida Eritromicina (250 mg por bolus IV) As diretrizes recomendam: EDA em 24 horas em pacientes com suspeita de sangramento gastrointestinal superior n o-varicoso EDA em 12 horas em pacientes com caracter sticas cl nicas de maior risco 12

ENDOSCOPIA Um papel importante da endoscopia identificar estigmas que se correlacionam com alto risco de ressangramento 13

4 MANEJO INICIAL 14

AVALIAO INICIAL Primeiro passo avaliar a gravidade do sangramento de acordo com par metros hemodin micos Monitoriza ohemodin mica cont nua Pun o de dois acessos venosos perif ricos para restaura o vol mica 15

MANEJO INICIAL Hemat crito inicial n o reflete a gravidade do sangramento cai apenas ap s a hemodilui o Um cateter de PVC ajuda a guiar a reposi o vol mica Transfus o sangu nea se Hb<7 Em casos de transfus o volumosa de hem cias, transfundir tamb m plasma e plaquetas Atentar para hipocalcemia e repor c lcio se necess rio Estratifica o de risco em categorias de baixo e alto risco para ressangramento e morte com base em crit rios cl nicos, laboratoriais e, quando dispon veis, endosc picos 16

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MANEJO INICIAL Al m de controlar o sangramento, o manejo tamb m visa prevenir sangramentos recorrentes As formas de terapia dispon veis s o farmacol gicas, endosc picas, angiogr ficas e cir rgicas geralmente s o complementares Tratamento vari vel de acordo com a etiologia espec fica do sangramento A supress o cida eficaz tem papel estabelecido na diminui o da recorr ncia do sangramento uso de IBP 18

5 HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA N O VARICOSA 19

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA NO VARICOSA Engloba grande variedade de diagn sticos Diagn stico Incid ncia (%) lcera p ptica 30 50 Mallory-Weiss 15 20 Gastrite/Duodenite erosiva 10 15 Esofagite 5 10 Malignidade 1 2 Angiodisplasia e mal forma es vasculares 5 20

DOENA ULCEROSA PPTICA lceras g stricas e duodenais, gastrite e duodenite a causa mais comum de HDA, por m sua incid ncia v m caindo, provavelmente pelo uso extensivo de IBP e pela pr tica de erradica o do Helicobacter pylori Principais fatores que predisp e a lcera: Acidez g strica Infec o por H. pylori Uso de anti inflamat rios n o esteroidais (AINEs) A patog nes envolve dilata o arterial, arterite intensa e uma resposta inflamat ria acentuada Ao corroer para vasos grandes, as lceras podem causar sangramentos catastr ficos 21

OUTRAS CAUSAS S ndrome de Mallory-Weiss Lacera es mucosas e submucosas Transi o esofagog strica ou na parte proximal do es fago Causada por aumento da press o intrag strica em rela o ao es fago (v mitos/tosse) O sangramento geralmente cessa espontaneamente Em casos graves pode ser necess ria hemostasia endosc pica ou cir rgica 22

OUTRAS CAUSAS Angiodisplasia malforma o arteriovenosa Ocorre em s ndromes herdadas como a s ndrome de Osler-Weber-Rendu (telangiectasia hemorr gica heredit ria) A maioria dos casos adquirida Les o de Dieulafoy Causa pouco conhecida Vaso vis vel que se projeta de um pequeno defeito da mucosa sem lcera subjacente Les o geralmente est localizada na curvatura menor 23

OUTRAS CAUSAS Neoplasias benignas e malignas O sangramento pode ser o sintoma inicial de tumores do es fago, est mago ou intestino delgado F stula aortoent rica Muito raro Deve ser considerado se houver contexto cl nico F stulas geralmente localizadas na terceira por o do duodeno Sangramento pequeno sangramento mensageiro antes de uma hemorragia grave Hemobilia - ap s bi psia hep tica ou instrumenta o em rvore hepatobiliar 24

6 TRATAMENTO DA HDA N O VARICOSA 25

TRATAMENTO HDA NO VARICOSA Supress o cida Supress o cida Inativa o da pepsina, otimiza o da fun o plaquet ria e inibi o da fibrin lise Estabiliza o do co gulo e cicatriza o da lcera s o mais eficazes em um ambiente menos cido Indica o de in cio precoce da terapia com IBP Bolus intravenoso seguido de terapia com infus o cont nua ou IBP ou terapia intermitente com IBP EV Em pacientes com sangramento de alto risco 26

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TRATAMENTO HDA NO VARICOSA Terapia endosc pica Terapia endosc pica indicada em pacientes com sangramento ativo, vasos arteriais jorrando e vasos vis veis sem sangramento em uma lcera subjacente Terapia de inje o hemostasia Solu o salina normal, adrenalina e esclerosantes Terapia t rmica edema, coagula o de prote nas dos tecidos e contra o das art rias Terapia mec nica tamponamento f sico com clipes met licos, ligamento com el stico... Sprays hemost ticos t picos terap utica nova 28

TRATAMENTO HDA NO VARICOSA Terapia angiogr fica Terapia angiogr fica Quando a EDA n o pode ser realizada, ou falha na hemostasia ou em demonstrar o foco de sangramento Infus o de medicamento vasoconstritor vasopressina pode complicar com depress o mioc rdica e edema agudo de pulm o Emboliza o mec nica segundo lugar ap s terapia endosc pica na maioria dos centros pode complicar com isquemia e perfura o Terapia cir rgica Terapia cir rgica Principal objetivo da cirurgia o controle do sangramento ativo Estenose ou perfura o, les es que permanecem sangrantes e aquelas em que n o se obteve sucesso com o tratamento endosc pico ou arteriogr fico adequado 29

7 HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA VARICOSA 30

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA VARICOSA Sangramento secund rio a hipertens o portal Gradiente de press o venosa hep tica >5mmHg A hipertens o portal pode ser de etiologia cirr tica e n o cirr tica trombose de veia porta, s ndrome de Budd-Chiari, pericardite constritiva A drenagem venosa colateral portossist mica resulta na forma o de varizes mais comumente na por o distal do es fago e do est mago 31

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA VARICOSA Varizes esof gicas: Varizes esof gicas: A incid ncia de varizes em cirr ticos de cerca de 50% A hemorragia varicosa ocorre em um ter o dos pacientes cirr ticos com varizes As varizes geralmente se desenvolvem a partir de um gradiente de press o >=12mmHg As varizes pr ximas a jun o esofagog strica, as irregulares ou com manchas avermelhadas em seu trajeto possuem maior risco de sangramento 32

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA VARICOSA Varizes g stricas: Varizes g stricas: Varizes g stricas isoladas Sangramento geralmente maci o e associado a altas taxas de mortalidade Varizes gastroesof gicas GEV 1 se estendendo at a cardia TIPO MAIS COMUM GEV 2 se estendendo at o fundo g strico TIPO QUE MAIS SANGRA TIPO QUE MAIS SANGRA TIPO MAIS COMUM 33

8 TRATAMENTO DA HDA VARICOSA 34

TERAPIA MEDICAMENTOSA Objetivo: reduzir a press o portal Reduzindo a resist ncia intra hep tica e diminuindo o fluxo sangu neo portal Drogas que resultam em contra o da vasculatura espl ncnica diminuindo o fluxo sang ineo portal: Somatostatina; Octreotide; Vasopressina e Terlipressina Associa o vasopressina + nitroglicerina menos efeitos colaterais com maior efic cia Terlipressina an logo sint tico da vasopressina maior dura o e menos efeitos colaterais Somatostatina vasoconstri o espl ncnica sem afetar a circula o sist mica Octreotide an logo da somatostatina, timo perfil de seguran a geralmente usado em conjunto com a terapia endosc pica (bolus de 50 g seguido de uma infus o cont nua de 50 g / h por 3-5 dias) 35

TERAPIA MEDICAMENTOSA Antibioticoterapia Antibioticoterapia profil tica V rios ensaios cl nicos randomizados demonstraram redu o da taxa de mortalidade Justificativa: a infec o bacteriana est presente em at 20% dos pacientes com cirrose admitidos com sangramento por varizes e a infec o se desenvolve em at 50% dos pacientes durante a interna o Pacientes com cirrose e infectados tem maior mortalidade e maior taxa de ressangramento Sepse induz altera es hematol gicas, como disfun o plaquet ria e ativa o dos sistemas de coagula o e fibrinol tico Quinolonas e Cefalosporinas t m sido utilizados com bons resultados profil tica 36

TERAPIA ENDOSCPICA Escleroterapia Escleroterapia oblitera o varicosa Alta taxa de complica es lceras, odinofagia, perfura o, estenose esof gica Ligadura el stica Ligadura el stica an is el sticos s o colocados sobre a variz Taxa mais baixa de complica es, por m mais dif cil de se realizar durante sangramento agudo inje o de agente esclerosante (Etanolamina) levando a trombose e 37

OUTRAS TERAPIAS Tamponamento com bal o Tamponamento com bal o Ponte para uma forma mais definitiva de terapia Alto risco de ressangramento e risco de ruptura do es fago Stent Stentesof gico esof gico Shunt Shunt transjugular transjugularintra intra- -hep tico hep ticoportossist mico Cria o de um canal de baixa resist ncia entre a veia porta e a veia hep tica Por angiografia um stent met lico expans vel implantado nesse canal e resulta em uma diminui o significativa da press o portal Controle do sangramento >90% dos pacientes, com uma taxa de ressangramento <20% Terapia cir rgica Terapia cir rgica cria o de shunts portossist micos ltimo recurso portossist mico(TIPS) (TIPS) 38

9 DOEN A MUCOSA RELACIONADA AO ESTRESSE 39

DEFINIES E PATOGNESE Definida como anormalidades da mucosa do trato GI superior que ocorrem com estresse fisiol gico extremo, geralmente na UTI Les es muito frequentes no ambiente de terapia intensiva Sangramento clinicamente evidente ocorre em 5% a 25% dos pacientes na UTI Sua patog nese envolve uma ruptura no equil brio entre fatores agressivos e protetores que leva a danos na mucosa g strica redu o do fluxo sangu neo na microcircula o mucosa, devido a estresse fisiol gico Importante identificar os pacientes cr ticos que est o em risco de sangramento significativo 40

FATORES DE RISCO E PROFILAXIA Fatores de risco para a ocorr ncia da doen a mucosa relacionada ao estresse: Grandes cirurgias recentes, traumas graves, queimaduras graves, traumatismo craniano ou coma e fal ncia de m ltiplos rg os Choque, sepse, insufici ncia renal, insufici ncia hep tica e uso de glicocorticoides Fatores de risco para sangramento por lcera de estresse: Ventila o mec nica por mais de 48 horas, coagulopatias (plaquetas<50.000; RNI>1,5; KPTT>2x controle) Profilaxia Nos pacientes em risco Antagonistas do receptor H2 da Histamina Ranitidina e IBP 41

Referncias Joseph ParrilloR,. Phillip Dellinger. CriticalCareMedicine , Principlesof Diagnosis andManagement in the Adult. 5th Edition.Elsevier. 16th January 2019 Manual de medicina intensiva : AMIB. -- S o Paulo : Editora Atheneu, 2014. Sachar H, Vaidya K, LaineL. Intermittent vs continuous proton pump inhibitor therapy for high-risk bleeding ulcers: a systematic review andmeta-analysis. JAMA Intern Med. 2014;174(11): 1755 1762. 42