Case Study: Nyeri Punggung Bawah dengan Gejala Sesak Napas

LAPORAN KASUS disusun oleh: Salma Rahmadati 1910221026 Pembimbing: dr. Nurtakdir Kurnia Setiawan, Sp.S, M.Sc Kepaniteraan Klinik Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Pembangunan Nasional Veteran Jakarta Rumah Sakit Umum Daerah Ambarawa Periode 9 Desember 2019 11 Januari 2020

Nama Usia Jenis Kelamin : Perempuan Alamat Agama Pekerjaan Status Pernikahan Tanggal Masuk : 23 Desember 2019 Tanggal Keluar : 26 Desember 2019 : D, Ny : 65 Tahun : Panjang : Islam : Karyawan Swasta : Kawin

KU: nyeri punggung bawah RPS Satu minggu sebelum pasien masuk rumah sakit, pasien mengeluhkan rasa nyeri pada punggung bawah kanan. Nyeri tersebut menjalar dari punggung bawah kanan sampai dengan lutut kanan. Nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk jarum. Nyeri dirasakan hilang timbul dengan skala nyeri 5 dari 10. Nyeri pertama kali muncul pada saat pasien sedang duduk, dan memberat pada saat pasien berdiri dan berjalan. Tiga hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluhkan dadanya terasa sesak. Rasa sesak tersebut tidak menjalar. Sesak timbul pada saat pasien sedang merasakan nyeri pada punggung bawah kanan. Pasien datang ke dokter keluarga dengan keluhan sesak napas dan mendapatkan obat sesak dari dokter tersebut.

Satu hari sebelum pasien masuk rumah sakit, pasien merasakan bahwa nyeri pada punggung bawah kanan memberat. Skala nyeri yang dirasakan pasien adalah 7 dari 10. Nyeri dirasakan terus- menerus. Rasa nyeri tidak berkurang saat pasien beristirahat. Rasa nyeri yang dirasakan pasien membuat pasien tidak bisa tidur. Karena pasien sudah tidak kuat menahan rasa nyeri tersebut, pasien memilih untuk datang ke IGD RSUD Ambarawa agar diperiksa dan diobati. Pasien menggunakan KB spiral sejak tahun 1982 dan hingga saat ini belum pernah copot. Pasien mengaku pernah merasakan nyeri pada daerah punggung bawah sebelumnya, namun keluhan tersebut tidak mengganggu aktivitas dan sangat jarang dirasakan. Nyeri punggung bawah terakhir dirasakan sekitar satu tahun yang lalu. Pasien terakhir menstruasi pada usia 48 tahun. Saat ini, pasien sudah menopause.

RPD Pasien menderita asma sejak kecil. Gejala asma (sesak napas) terutama timbul pada saat pasien kepanasan dan kelelahan. Pasien mengaku tidak pernah mengalami trauma punggung dan penyakit ginjal. Riwayat kencing manis dan tekanan darah tinggi, dan penurunan berat badan yang drastis juga disangkal. pada daerah

RPO RPSosEk Pekerjaan swasta. Sehari-hari, pasien lebih banyak beraktivitas dalam posisi duduk. Jarang melakukan olahraga Memiliki kebiasaan mengonsumsi makanan berlemak, seperti nasi padang dan gorengan. Obat-obatan untuk mengatasi sakit di kaki kanannya (-). Obat-obatan untuk mengatasi sesak dan batuk (+). RPK Riwayat penyakit serupa disangkal Riwayat penyakit kencing manis disangkal Riwayat tekanan darah tinggi disangkal Riwayat gangguan ginjal disangkal Riwayat tumor atau kanker disangkal

Sistem serebrospinal: tidak ada keluhan Sistem kardiovaskular: tidak ada keluhan Sistem respirasi: sesak napas (+) Sistem gastrointestinal: tidak ada keluhan Sistem muskuloskeletal: nyeri punggung bawah kanan menjalar sampai dengan lutut kanan, riwayat trauma (-) Sistem integumen: tidak ada keluhan Sistem urogenital: tidak ada keluhan

Pasien perempuan berusia 65 tahun datang ke RSUD Ambarawa dengan keluhan nyeri pada punggung bawah kanan, seperti ditusuk-tusuk jarum. Keluhan dirasakan sejak satu minggu yang lalu. Rasa nyeri dirasakan menjalar dari punggung bawah sampai dengan lutut kanan. Pada awalnya, nyeri dirasa hilang timbul dengan skala nyeri 5 dari 10, namun, satu hari SMRS, nyeri dirasakan terus-menerus dengan skala nyeri 7 dari 10. Nyeri dirasa tidak berkurang walau pasien beristirahat. Nyeri yang dirasakan pasien membuat pasien mengalami kesulitan tidur. Pasien juga mengeluhkan sesak napas sejak empat hari SMRS. Sesak napas muncul ketika pasien merasakan nyeri pada punggung bawah kanan. Pasien menggunakan KB spiral sejak tahun 1982 dan sampai saat ini tidak pernah dicopot. Pasien mengaku pernah merasakan nyeri pada daerah punggung bawah sebelumnya, namun keluhan tersebut tidak mengganggu aktivitas dan sangat jarang dirasakan. Keluhan terakhir muncul sekitar satu tahun yang lalu. Riwayat asma diakui oleh pasien. Riwayat trauma, gangguan ginjal, tekanan darah tinggi, dan kencing manis disangkal. Saat ini pasien sedang mengonsumsi obat-obatan untuk mengatasi sesak napas yang dipreskripsikan oleh dokter keluarga pasien. Pasien lebih banyak beraktivitas dalam posisi duduk. Pasien mengaku jarang berolahraga, serta memiliki kebiasaan mengonsumsi makanan berlemak.

Nyeri menyenangkan akibat kerusakan jaringan, baik aktual maupun potensial atau menggambarkan kondisi terjadinya kerusakan (Bahrudin, 2018). Nyeri dapat diukur menggunakan beberapa skala, salah satunya adalah numeric rating scale (NRS). NRS adalah skala yang terdiri dari empat kategori, yaitu tidak nyeri (0), nyeri ringan (1 s.d. 3), nyeri sedang (4 s.d. 6) dan nyeri berat (7 s.d. 10) (McCaffery and Beebe, 1989). Meminta pasien untuk menunjuk lokasi nyeri adalah sesuatu yang wajib dilakukan, namun jangan berasumsi bahwa lokasi nyeri adalah situs patologi (Solomon, Warwick and Nayagam, 2012). adalah pengalaman sensorik dan emosional yang tidak

LBP adalah rasa nyeri di punggung mulai dari vertebra torakal ke-12 sampai dengan lipatan bokong, dengan atau tanpa penjalaran ke kaki (Casser, Seddigh and Rauschmann, 2016).

Perjalanan Klinis LBP Akut LBP disebut sebagai akut jika timbul untuk pertama kalinya dalam kehidupan pasien, atau setelah interval bebas rasa nyeri setidaknya selama minimal enam bulan, dan berlangsung tidak lebih dari enam minggu. LBP Subakut LBP disebut sebagai subakut jika berlangsung selama enam sampai dengan 12 minggu. LBP Kronis LBP disebut sebagai kronis jika berlangsung selama lebih dari 12 minggu (Casser, Seddigh and Rauschmann, 2016).

Etiologi Keterlibatan saraf LBP Spesifik LBP yang disebabkan oleh gangguan neurologis antara vertebra thorakal 12 sampai dengan lipatan bokong. LBP Nonspesifik LBP yang disebabkan bukan oleh gangguan neurologis antara vertebra thorakal 12 sampai dengan lipatan bokong (Paliyama, 2004).

Etiologi Sumber nyeri Viscerogenik Nyeri yang disebabkan oleh kelainan viscera biasanya tidak diperparah oleh aktivitas dan tidak berkurang dengan istirahat (Salter, 1999). Rasa nyeri timbul dari jaringan atau organ yang persarafannya berhubungan secara segmental dengan jaringan superfisial daerah lumbosakral (nyeri alih (referred pain)) tanpa perubahan struktural pada tulang belakang dan jaringan terkait. Teori konvergensi-proyeksi: dua tipe aferen yang masuk ke segmen spinal (satu dari kulit dan satu dari otot dalam atau viscera) berkonvergensi ke sel- sel proyeksi sensorik yang sama (misalnya sel proyeksi spinotalamikus). Karena tidak ada cara untuk mengenal sumber asupan yang sebenarnya, otak secara salah memproyeksikan sensasi nyeri ke daerah somatik (dermatom) (Hamdan and Saeed, 2002).

Etiologi Sumber nyeri Vaskulogenik Kelainan pada aorta descendens dan arteri iliaka, seperti oklusi vaskular, dapat menyebabkan nyeri yang berproyeksi ke punggung (Salter, 1999). Neurogenik Infeksi dan neoplasma yang melibatkan baik korda spinalis maupun cauda equina dapat menyerupai herniasi diskus (Salter, 1999). Psikogenik LBP yang disebabkan oleh gangguan psikologis yang dialami pasien (Salter, 1999).

Etiologi Spondilogenik Nyeri yang berasal dari tulang belakang dan struktur yang terkait. Rasa nyeri diperparah oleh aktivitas dan sedikit banyak berkurang saat istirahat. Rasa nyeri dapat berasal dari kelainan pada komponen tulang dari kolumna vertebrae (osseus lesions) dan struktur yang berkaitan (soft tissue lesions). Nyeri radikuler klasik biasanya terasa tajam dan menjalar dari punggung bawah ke kaki.

TRAUMA INFLAMASI TUMOR DEGENERASI PENYEBAB LAIN LBP muskular/fas cial LBP yang berhubungan dengan fraktur Tuberculous Spondylitis atau Purulent Spondylitis Ankylosing Spondylitis Tumor ganas terkadang bermetastasis ke vertebra lumbar Degenerasi diskus intervertebralis Spondylosis deformans Hernia nucleus pulposus (HNP) Lumbar non- spondylolytic spondylolisthesi s Organ visera: Hati, kantong empedu, pankreas, uterus, vesika urinaria, ovarium

Usia Jenis kelamin Psikologis Berat dan tinggi badan Pekerjaan Aktivitas dan olahraga Faktor risiko lain

Pasien menderita nyeri punggung bawah kanan yang menjalar sampai dengan lutut sejak satu minggu yang lalu. Karakteristik nyeri yang dirasakan pasien adalah seperti ditusuk-tusuk jarum. Nyeri menetap dan tidak berkurang walaupun pasien istirahat. Pasien menggunakan IUD sejak tahun 1982 dan belum pernah dicopot sampai saat ini. Pasien mengaku pernah mengalami nyeri punggung bawah sekitar satu tahun lalu. Namun, rasa nyeri tersebut tidak mengganggu aktivitas pasien. Berdasarkan teori yang telah dijabarkan sebelumnya, pasien diduga menderita LBP non spesifik viscerogenik yang berasal dari kelainan pada pelvic viscera atau LBP spesifik yang melibatkan nervus ischiadicus.

Nyeri yang tidak berkurang saat istirahat adalah karakteristik dari LBP viscerogenik. Penggunaan IUD oleh pasien memperkuat dugaan tersebut. Penggunaan IUD diasosiasikan dengan beberapa efek samping, di antaranya adalah meningkatkan risiko infeksi traktus genital atas dan pelvic inflammatory disease (PID). Selain itu, IUD juga dapat tertanam pada dinding uterus.

Namun, pasien merasa bahwa rasa nyeri menjalar dari punggung bawah kanan sampai dengan lutut dan terasa seperti ditusuk-tusuk jarum, di mana nyeri yang demikian disebut sebagai nyeri radikuler. Nyeri radikuler adalah karakteristik dari LBP spondylogenik dan neurogenik (LBP spesifik). Usia, jenis kelamin dan pekerjaan pasien meningkatkan risiko LBP spesifik pada pasien.

Diagnosis Klinik LBP acute on chronic Diagnosis Topik pelvic viscera, nervus ischiadicus Diagnosis Etiologi LBP non spesifik LBP Viscerogenik LBP spesifik Degenerasi diskus intervertebralis Spondylolisthesis Diagnosis Tambahan Asma

26 Status Generalis Keadaan umum Kesadaran : Tampak sakit sedang : compos mentis Tanda Vital Tekanan darah : 130/80 mmHg Frekuensi nadi Laju pernapasan Suhu SpO2 : 82 x/menit : 20 x/menit : 36.7 C : 92%

27 PEMERIKSAAN FISIK Status Internus Kepala: normocephal Mata: konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor (3mm/3mm), refleks pupil direk (+/+), refleks pupil indirek (+/+), refleks kornea (+/+), ptosis (-) Hidung: napas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), septum deviasi (-/-) Telinga: serumen (-/-), sekret (-/-), nyeri ketok mastoid (-/-) Mulut: bibir sianosis (-), karies dentis (-) atrofi papil lidah (-), lidah deviasi Leher: simetris, pembesaran KGB (-), tiroid (dalam batas normal),

28 Thorax: Cor: Inspeksi: tidak tampak ictus cordis Palpasi: ictus cordis tidak teraba Perkusi: batas jantung dalam batas normal Auskultasi: bunyi jantung I & II (+) normal, bising (-), gallop (-) PULMO: Depan Dextra Sinistra Inspeksi Pergerakan simetris, Pergerakan simetris, retraksi (-) retraksi (-) Palpasi Vokal fremitus normal kanan Vokal fremitus normal = kiri kanan = kiri Perkusi Sonor seluruh lapang paru Sonor seluruh lapang paru Auskultasi SD paru vesikuler (+), SD paru vesikuler (+), suara tambahan paru: suara tambahan paru: wheezing (-), ronki (-) wheezing (-), ronki (-)

29 PEMERIKSAAN FISIK Status Internus Abdomen: Inspeksi: dinding abdomen rata, perabaan supel, spider nevus (-). Auskultasi: bising usus (+) normal Perkusi: timpani seluruh regio abdomen, ascites (-) Palpasi: nyeri tekan (-), hepar & lien tak teraba Ekstremitas : Atas: Oedem (-/-), CRT (<2 dtk), Akral dingin (-/-) Bawah: Oedem (-/-), CRT (< 2 dtk), Akral dingin (-/-)

Status Psikiatri Tingkah laku Perasaan hati Orientasi Kecerdasan : Dalam batas normal Daya ingat : Normoaktif : Normoritmik : Orientasi orang, waktu, dan tempat baik : Dalam batas normal Status Neurologi Sikap tubuh Gerakan abnormal : - : Simetris

31 Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn Nervus Kranialis Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn

32 Nervus Kranialis 82x/mnt

33

Pemeriksaan fungsi vegetatif Miksi Defekasi 34 : BAK normal : BAB normal Pemeriksaan khusus Posisi telentang Test Lasegue Test Cross Lasegue Test Naffziger : -/- Test Valsava Test Door-Bell : -/- Posisi telungkup Nyeri tekan otot paravertebra VL4,5 VS1: - Posisi duduk Nyeri ketok CVA : -/- : -/- : -/- : -/-

Kesan: Alignment lordotik Osteofit VL 1 Tak tampak kompresi maupun listesis Tak tampak penyempitan diskus intervertebralis Sakralisasi VL 5 IUD spiral dalam cavum pelvis

Pada pemeriksaan khusus Lasegue, Cross Lasegue, Valsava, Naffziger dan Doorbell, ditemukan negative. Temuan tersebut mengindikasikan bahwa nyeri yang dikeluhkan pasien adalah nyeri alih atau referred pain yang didasari oleh patologi visceral.

Berdasarkan kesan dari foto rontgen vertebra lumbosakral posisi anteroposterior atau lateral, pasien tidak terbukti menderita spondylosis maupun spondylolisthesis karena tidak tampak kompresi maupun listesis serta tidak tampak penyempitan diskus intervertebralis, namun, ditemukan IUD jenis lippes loop dalam cavum pelvis. Temuan ini mengindikasikan bahwa terdapat gangguan pada cavum pelvis pasien akibat penggunaan IUD jangka panjang. Meskipun demikian, penyebab pasti dari LBP yang diderita oleh pasien belum dapat dipastikan karena diperlukan pemeriksaan penunjang lain, yaitu USG abdomen.

Diagnosis Klinik LBP acute on chronic Diagnosis Topik pelvic viscera Diagnosis Etiologi LBP viscerogenik Diagnosis Tambahan Asma

Medikamentosa Inj. Ketorolac 2 x 30 mg Inj. Ranitidine 2 x 1 Inj. Mecobalamine 1 x 500 mg Inj. Diazepam 2 x 2 PO Amitriphilin 2 x Rencana USG Abdomen

Death Disease Disability Discomfort : dubia ad bonam Dissatisfaction : bonam : bonam : bonam : dubia ad bonam

Ketorolac 2 x 30 mg Ketorolac merupakan salah satu jenis obat antiinflamasi non steroid (NSAID). Indikasi penggunaan ketorolac adalah untuk inflamasi akut dalam jangka waktu penggunaan maksimal lima hari, untuk meredakan nyeri sedang sampai dengan berat. Pada kasus ini, ketorolac digunakan untuk meredakan nyeri yang dirasakan oleh pasien. Ranitidin 2 x 1amp Diberikan sebagai gastroprotektor dan mencegah efek samping obat lain. Ranitidin merupakan suatu antagonis histamin pada reseptor H2 yang menghambat kerja histamine secara kompetitif pada reseptor H2 sehingga mengurangi sekresi asam lambung.

Mecobalamin 1 x 500mg Mecobalamin merupakan salah satu vitamin B12 yang paling aktif di daam tubuh. Vitamin B12 mempunyai efek antinosiseptif. Vitamin B12 mampu memperbaiki keluhan-keluhan somatik nyeri dan parestesi, serta mampu memperbaiki gejala-gejala otonom. Studi Mauro dkk. Menunjukkan mecobalamine 1000 ug sekali sehari selama dua minggu dapat memperbaiki skala nyeri (VAS) maupun indeks kualitas hidup pasien LBP (low back pain) lebih bermakna dibandingkan plasebo. Diazepam 2 x 2 mg Diazepam merupakan turunan bezodiazepin. Kerja utama diazepam yaitu potensiasi inhibisi neuron dengan asam gamma- aminobutirat (GABA) sebagai mediator pada sistem saraf pusat. Diazepam diberikan sebagai muscle relaxant pada kasus ini. bahwa suplementasi

Amitriphilin 2 x Amitriptilin merupakan antidepresi trisiklik. Amitriptilin bekerja dengan menghambat pengambilan kembali neurotransmiter di otak. Amitriptilin mempunyai dua gugus metil, termasuk amin tersier sehingga lebih resposif terhadap depresi akibat kekurangan serotonin. Senyawa ini juga mempunyai aktivitas sedatif dan antikolinergik yang cukup kuat. Diindikasikan untuk pasien dengan gejala utama depresi terutama bila berkaitan dengan kecemasan, tegang, atau kegelisahan.

LBP Non Spesifik dd Spesifik

LBP Non Spesifik dd Spesifik

LBP Non Spesifik dd Spesifik