Comparing Flexible and Restrictive Visitation Policies in ICU: A Systematic Review

POLTICA DE VISITAS FLEXVEIS VERSUS RESTRITIVAS EM UTI: UMA REVIS O SISTEM TICA E META-AN LISE E2TI Vin cius Nogueira Bastos CEPETI

Objetivo Sintetizar dados sobre os resultados relacionados aos pacientes, membros da fam lia e profissionais da UTI, comparando as pol ticas de visitas flex veis versus restritivas nas UTIs.

Coleta de dados Medline, Scopus e Web of Science. A busca incluiu estudos observacionais e randomizados publicados at 3 de agosto de 2017.

Critrios de incluso 1) Estudos comparando pol ticas de visitas flex veis versus restritivas na UTI; 2) Estudos avaliando pelo menos um dos seguintes resultados: 2.1) Desfechos relacionados ao paciente: mortalidade na UTI, infec es na UTI, delirium, tempo de perman ncia na UTI, tempo de ventila o mec nica, necessidade de sedativos, ansiedade, depress o e satisfa o; 2.2) Resultados relacionados aos membros da fam lia: ansiedade, depress o, transtorno de estresse p s-traum tico e satisfa o; 2.3) Resultados relacionados ao profissional da UTI: burnout, carga de trabalho, e satisfa o.

Resultados Resultados relacionados ao paciente; - Dois estudos avaliaram a frequ ncia de delirium em um total de 354 pacientes. A pol tica de visitas flex veis foi associada a uma frequ ncia reduzida de delirium. - Sintomas de depress o e ansiedade foram avaliados em dois estudos, conduzidos pelo mesmo grupo de pesquisa, utilizando a Escala Hospitalar de Ansiedade e Depress o em 285 pacientes. Embora n o tenha sido observada diferen a nos sintomas depressivos, sintomas de ansiedade foram menos grave em pacientes expostos pol tica de visitas flex vel. Rosa RG, Tonietto TF, da Silva DB, et al; ICU Visits Study Group Investigators: Effectiveness and safety of an extended ICU visitation model for delirium prevention: A before and after study. Crit Care Med 2017; 45:1660 1667 Eghbali-Babadi M, Shokrollahi N, Mehrabi T: Effect of family-patient communication on the incidence of delirium in hospitalized patients in cardiovascular surgery ICU. Iran J Nurs Midwifery Res 2017; 22:327 331

Resultados Tr s estudos avaliaram a mortalidade na UTI em um total de 60.509 pacientes. N o houve diferen a na mortalidade relacionada s pol ticas de visita. Soares M, Silva UV, Homena WS Jr, et al; ORCHESTRA. Study Investigators: Family care, visiting policies, ICU performance, and efficiency in resource use: Insights from the ORCHESTRA study. Intensive Care Med 2017; 43:590 591 Rosa RG, Tonietto TF, da Silva DB, et al; ICU Visits Study Group Investigators: Effectiveness and safety of an extended ICU visitation model for delirium prevention: A before and after study. Crit Care Med 2017; 45:1660 1667 Malacarne P, Corini M, Petri D: Health care-associated infections and visiting policy in an intensive care unit. Am J Infect Control 2011;39:898 900

Resultados Tr s estudos, com um total de 1.042 pacientes, avaliaram a frequ ncia de Infec es adquiridas na UTI. Da mesma forma, houve nenhuma diferen a na frequ ncia de infec es adquiridas na UTI relacionado a pol ticas de visita. Rosa RG, Tonietto TF, da Silva DB, et al; ICU Visits Study Group Investigators: Effectiveness and safety of an extended ICU visitation model for delirium prevention: A before and after study. Crit Care Med 2017; 45:1660 1667 Malacarne P, Corini M, Petri D: Health care-associated infections and visiting policy in an intensive care unit. Am J Infect Control 2011; 39:898 900 Fumagalli S, Boncinelli L, Lo Nostro A, et al: Reduced cardiocirculatory complications with unrestrictive visiting policy in an intensive care unit: Results from a pilot, randomized trial. Circulation 2006; 113:946 952

Resultados O tempo de perman ncia na UTI foi avaliado em quatro estudos, sem diferen a entre as pol ticas de visita. Soares M, Silva UV, Homena WS Jr, et al; ORCHESTRA. Study Investigators: Family care, visiting policies, ICU performance, and efficiency in resource use: Insights from the ORCHESTRA study. Intensive Care Med 2017; 43:590 591 Baharoon S, Al Yafi W, Al Qurashi A, et al: Family satisfaction in criti- cal care units: Does an open visiting hours policy have an impact? J Patient Saf 2017; 13:169 174 Rosa RG, Tonietto TF, da Silva DB, et al; ICU Visits Study Group Investigators: Effectiveness and safety of an extended ICU visitation model for delirium prevention: A before and after study. Crit Care Med 2017; 45:1660 1667 Malacarne P, Corini M, Petri D: Health care-associated infections and visiting policy in an intensive care unit. Am J Infect Control 2011; 39:898 900

Resultados Apenas um estudo avaliou a satisfa o do paciente com a pol tica de visitas flex veis versus restritivas. Uma escala Likert de cinco pontos foi utilizada para entrevistar 20 pacientes durante o per odo de visita restritiva e 12 pacientes durante a visita flex vel. O n vel de satisfa o aumentou de 3,15 para 4,42 (p <0,005). Roland P, Russell J, Richards KC, et al: Visitation in critical care: Processes and outcomes of a performance improvement initiative. JNurs Care Qual 2001; 15:18 26

Resultados Em dois estudos, a avalia o de satisfa o incluiu pacientes e familiares. Em um estudo, as respostas de 34 pacientes e familiares no per odo de visita restritiva foram comparados com os de 32 pacientes e familiares no per odo de visita o flex vel, utilizando uma escala Likert de quatro pontos. O n vel de satisfa o teve um aumento n o significativo de 3,85 para 3,94. Whitcomb JA, Roy D, Blackman VS: Evidence-based practice in a military intensive care unit family visitation. Nursing Research 2010; 59:S32 S39

Resultados No outro estudo, de 86 pacientes e familiares entrevistados, 51% relataram estar muito satisfeitos com a pol tica restritiva de visitas. Ap s a introdu o da pol tica de visitas flex veis, 91% dos 36 pacientes e familiares entrevistados relataram estarem muito satisfeitos. Novaes MA, Knobel E, Karam CH, et al: A simple intervention to improve satisfaction in patients and relatives. Intensive Care Med 2001; 27:937

Resultados Apenas um estudo avaliou sintomas da s ndrome de burnout entre profissionais da UTI. O estudo mostrou que n veis mais altos de burnout, medidos pelo Maslach-Jackson Burnout Inventory, aumentou de 34,5% para 42,6% (p = 0,001) ap s o hor rio flex vel de visita ter sido introduzido na UTI. Este estudo tamb m avaliou dois componentes da ansiedade (estado e ansiedade tra o, que foram definidos, respectivamente, como um estado transit rio de tens o, apreens o e aumento dos sintomas auton micos e como diferen as individuais na resposta a situa es amea adoras devido ao aumento dos n veis de ansiedade). Giannini A, Miccinesi G, Prandi E, et al; ODIN Study Group: Partial liberalization of visiting policies and ICU staff: A before-and-afterstudy. Intensive Care Med 2013; 39:2180-2187

Resultados Um estudo mostrou uma redu o n o significativa na opini o favor vel de 198 profissionais de UTI sobre o hor rio de visita prolongado (72,7% vs 71,3%; p = 0,83). No entanto, a satisfa o foi menor entre os enfermeiros que entre os m dicos ap s a introdu o da pol tica flex vel de visitas. Apesar de 87,0% das 69 opini es dos m dicos serem favor veis nova pol tica, apenas 62,7% dos 126 enfermeiros tiveram opini o favor vel (p = 0,001). Giannini A, Miccinesi G, Prandi E, et al; ODIN Study Group: Partial liberalization of visiting policies and ICU staff: A before-and-after study. Intensive Care Med 2013; 39:2180 2187

Resultados Um estudo avaliou a percep o da carga de trabalho dos profissionais da UTI com as diferentes pol ticas de visita. Dez dos 29 profissionais da UTI (35%) perceberam a carga de trabalho a ser aumentada no modelo restritivo de visita o familiar, enquanto 20 dos 42 profissionais da UTI (48%) relataram que a carga de trabalho aumentou no modelo flex vel de visita o familiar (p = 0,33). Schnell D, Abadie S, Toullic P, et al: Open visitation policies in the ICU: Experience from relatives and clinicians. Intensive Care Med 2013; 39:1873 1874

Discusso A revis o sistem tica sugere que o hor rio de visitas flex vel est associado com uma frequ ncia reduzida de delirium e menor gravidade dos sintomas de ansiedade entre os pacientes de UTI. As visitas flex veis n o foram associadas a um aumento do risco de mortalidade, infec o adquirida na UTI ou maior tempo de perman ncia na UTI. A maioria dos estudos inclu dos sugere que tanto os pacientes quanto os membros da fam lia est o mais satisfeitos com um modelo de visita o flex vel. No entanto, o nico estudo que avaliou o impacto das visitas flex veis na equipe da UTI mostrou um aumento nos sintomas de burnout dos profissionais da UTI ap s a introdu o da pol tica flex vel de visitas.

Discusso Diferen as culturais e estruturais parecem ditar a pol tica de visita o adotada, seja mais liberal ou restritiva. Os pa ses em desenvolvimento parecem impor mais restri es visita o familiar que os pa ses desenvolvidos. Embora a m dia de visitas di rias seja superior a 4 horas na Fran a, Reino Unido e Su a, no Brasil, a maioria das UTIs limita a visita o a 1 a 2 horas por dia e em quase 40% das UTIs no Ir , n o s o permitidos visitantes. Lee MD, Friedenberg AS, Mukpo DH, et al: Visiting hours policies in New England intensive care units: Strategies for improvement. Crit Care Med 2007; 35:497 501 Ramos FJ, Fumis RR, de Azevedo LC, et al: Intensive care unit visitation policies in Brazil: A multicenter survey. Rev Bras Ter Intensiva 2014; 26:339 346 Haghbin S, Tayebi Z, Abbasian A, et al: Visiting hour policies in intensive care units, Southern Iran. Iran Red Crescent Med J 2011; 13:684 686

Discusso O achado negativo desta revis o o aumento dos sintomas de burnout entre os profissionais da UTI, enfermeiros, observado no nico estudo que avaliou o impacto do hor rio de visitas prolongado na equipe da UTI. A s ndrome de burnout entre profissionais de UTI parece estar associada a uma menor seguran a do paciente e a implementa o de hor rios de visita flex veis pode exigir a ado o de estrat gias direcionadas a prevenir sintomas de burnout em profissionais da UTI, como redu o da carga de trabalho e educa o dos visitantes . Giannini A, Miccinesi G, Prandi E, et al; ODIN Study Group: Partial liberalization of visiting policies and ICU staff: A before-and-after study. Intensive Care Med 2013; 39:2180 2187

Discusso Os resultados desta revis o sistem tica e meta-an lise devem ser interpretados com cautela. Primeiro, apesar de uma pesquisa abrangente no banco de dados, apenas alguns estudos foram eleg veis para inclus o. De qualquer forma, a revis o sistem tica demonstrou que h alta heterogeneidade nas pol ticas de visita o entre as UTIs em diferentes pa ses. Em segundo lugar, muitos dos estudos inclu dos t m limita es metodol gicas. Por fim, o conceito de hor rio de visitas flex vel varia entre os estudos, bem como os aspectos culturais e organizacionais.

Concluso Embora os modelos flex veis de visita familiar pare am ser ben ficos para os desfechos dos pacientes e familiares, seu poss vel impacto nos profissionais de UTI pode exigir aten o e ado o de estrat gias de preven o. Ensaios randomizados com o objetivo de avaliar os resultados envolvendo os tr s componentes da tr ade paciente- fam lia-equipe ainda s o necess rios. No entanto, educar profissionais de sa de e familiares e melhorar a estrutura do ambiente de trabalho s o a es necess rias para alcan ar os benef cios potenciais da visita o familiar flex vel. pol ticas.