Diagnosis and Management of Septic Shock: Clinical Cases 2014-2015
This content delves into clinical scenarios related to sepsis and septic shock, emphasizing the importance of early recognition and intervention. It covers the diagnostic process, clinical findings, and interventions in a pediatric patient presenting with septic shock. The text also discusses the dimensions of the problem, mortality rates, cost implications, and defining criteria for systemic inflammatory response syndrome (SIRS) and sepsis in children according to international guidelines from 2001.
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Presentation Transcript
Diagnosi e gestione della sepsi e dello shock settico CASI CLINICI 2014-2015 04/02/2015 AIF Tutor Manuela Cerbone Vincenzo Tipo
Scenario clinico 5 anni Accesso presso ospedale periferico per lieve sopore, febbre, rash cutaneo Valutazione clinica: lieve sopore, refill 3 sec, porpora al tronco ed agli arti inferiori, TC 38 C , FC 120 btm Prelievi ematici:PLT 36000, PCR neg EEG: nella norma 3 ore Trasferimento presso Santobono Diagnosi clinica di SHOCK SETTICO: FC 145 btm, pallore, refill 4 sec, PA 50/30 mmHg, decubito a cane di fucile, stato soporoso, SaO2 95% in aria, FR 40 atm CODICE ROSSO Ossigeno + accesso venoso 3 boli da 20 ml/kg di fisiologica Prelievi+emocoltura Ceftriaxone + Idrocortisone ev Peggioramento della condizioni cliniche trasferimento in terapia intensiva con intubazione e necessit di inotropi 30 min
Shock settico: perch parlarne? DIMENSIONI DEL PROBLEMA: 42.000 nuovi casi di sepsi severa/anno (Stati Uniti) Incidenza: lattante: 5.3/1000 5-30% dei pazienti con sepsi svilupper shock settico 5-14 anni: 0.2/1000 MORTALIT : 10.3%-30% nei pazienti ospedalizzati (US) (fino al 50% in alcuni paesi) COSTI: 40000 dollari/paziente EFFICACIA SE INTERVENTO APPROPRIATO NELLA PRIMA ORA!! EFFICACIA DELL INTERVENTO: Riduzione della mortalit pediatrica dal 97% nel 1960 al 9% nel 1999 Hanna W & Wong H, Crit Care Clin 2013; Ferrer et al Crit Care Med 2014
Definizioni 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference SIRS (SYSTEMIC INFLAMMATORY RESPONSE SYNDROME) risultato di una sistemica infiammazione del sistema immune innato, indipendentemente dalla causa (infezioni, trauma, danni da temperatura, pancreatite acuta) Criteri clinici (aspecifici!!): TC centrale >38 C o < 36 C FC media > 2SD o elevazione persistente per 0.5-4 ore Bradicardia Iperventilazione (aumento FR > 2SD o PaCO2 < 32 mmHg) Leucocitosi o leucopenia Criteri biochimici (IL6, sCD14, PCR, adrenomeludullina .) Levy MM et al, Intensive Care Med 2003
Definizioni NEL BAMBINO: 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference Alterazione TC Alterazione coscienza Tachicardia Aumento refill > 2 sec o refill rapidissimo (dopo SEPSI: SIRS+ infezione (sospetta o microbiologicamente provata) pressione di 5 secondi in ambiente termoneutrale) Polsi periferici ridotti o scoccanti Estremit marezzate Riduzione diuresi < 1ml/Kg/min RICONOSCIMENTO PRECOCE (TRIADE CLINICA): IPO/IPERTERMIA ALTERATO STATO MENTALE ALTERAZIONE PERFUSIONE INFIAMMAZIONE SISTEMICA IN RISPOSTA AD INFEZIONE (PATIENT WHO LOOKS SEPTIC ) Levy MM et al, Intensive Care Med 2003
Definizioni 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference SEPSI SEVERA: Sepsi + disfunzione d organo SHOCK SETTICO: Sepsi+ insufficienza cardiaca Insufficienza cardiaca: nonostante appropriata rianimazione con fluidi aumento FC con segni di ridotta perfusione Levy MM et al, Intensive Care Med 2003
Lo shock come sindrome progressiva Infezione localizzata Febbre, aumento di FC e FR Risposta sistemica Disfunzione d organo a distanza dal sito di infezione Sepsi Ipotensione e shock Shock Settico Morte
Peculiarit nel bambino ADULTO Maggiore BAMBINO Minore Scompenso cardiaco MORTALIT CAUSA DI MORTALIT Paralisi vasomotoria Ridotta Mantenuta da tachicardia e dilatazione ventricolare Frequente Difficile Inotropi, vasodilatatori VOLEMIA Rara Semplice Vasopressori IPOGLICEMIA ACCESSO VENOSO FARMACI L IPOTENSIONE E UN SEGNO TARDIVO DELLO SHOCK NEL BAMBINO Carcillo et al, Crit Care Med 2002
Fattori di rischio < 1 anno di et VLBW Prematurit Presenza di patologie sottostanti (respiratorie, cardiache, tumori) Co-morbidit Sesso maschile Fattori genetici
Eziologia AMERICA ITALIA Pneumococco 7.2% Ps Aeruginosa 6.5% Meningococco 5.6% Staf. Aureus 5% Altro 31.8% Negativo 56.2% Wolfler et al, Intensive Care Med 2008
Diagnosi CLINICA Gli esami di laboratorio non sempre forniscono informazioni utili in prima battuta!!!
Principi di trattamento TRATTAMENTO PRECOCE ED AGGRESSIVO CON FLUIDI ED ANTIBIOTICI GOALS: REFILL < 2 SEC POLSI NORMALI SENZA DIFFERENZA TRA CENTRALI E PERIFERICI MIGLIORAMENTO DEL LIVELLO DI COSCIENZA DIURESI DI ALMENO 1 ML/KG/H Zawistowski CA, Curr Probl pediatr Adolesc Health Care, 2013
La prima ora ed oltre FASE 1 (1 ORA): DIPARTIMENTO DI EMERGENZE FASE 2 (DOPO LA 1 ORA): TERAPIA INTENSIVA Zawistowski CA, Curr Probl pediatr Adolesc Health Care, 2013; Dellinger et al Guidelines Crit Care Med 2004
0-15 min Individua riduzione dello stato di coscienza e della perfusione Mantieni le vie aeree, somministra ossigeno, stabilisci accesso venoso O min Infondi fluidi 5 min Somministra antibiotici, correggi l ipoglicemia and ipocalemia Shock responsivo ai fluidi Shock refrattario ai fluidi 15 min
0-5 min RICONOSCI Riconoscimento segni clinici shock OSSIGENO Somministrazione ossigeno: maschera facciale (CPAP nasofaringea o HFNCO se ipossiemia o distress) ACCESSO VENOSO Reperimento accesso vascolare: venoso (impiegare non pi di 90 secondi o 3 tentativi) o intraosseo Zawistowski CA, Curr Probl pediatr Adolesc Health Care, 2013; ,Dellinger et al Guidelines Crit Care Med 2004
https://encrypted-tbn2.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcQnWrmWB4YCQVMx-QwYYuO4FtM2GKO5TyzzdE9pSv7CgbMTB1pDhttps://encrypted-tbn2.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcQnWrmWB4YCQVMx-QwYYuO4FtM2GKO5TyzzdE9pSv7CgbMTB1pD 5-15 min 1) Fluidoterapia: FLUIDI CONTROLLA DOPO OGNI BOLO: perfusione ed ossigenazione comparsa di rantoli epatomegalia distress respiratorio cristalloidi manualmente ad intervalli di 5-10 min boli di 20 ml/kg (fino a 60 ml/kg, in alcuni casi 200 ml/kg) o colloidi somministrati IPOGLICEMIA ED IPOCALCEMIA 2) Valutazione glicemia e calcemia: Ipocalcemia: calcio gluconato 100 mg/Kg ev in 3-5 min o in 1h di infusione Ipoglicemia: 4-6 mg/kg/min (dopo l et neonatale) ANTIBIOTICI 3) Antibioticoterapia ad ampio spettro (dopo ottenimento colture): Rivaluta tipo e durata (7-10 gg) alla luce della microbiologia penicillina o cefalosporina di 3 o 4 generazione carbapenem +/- aminoglicoside +/- vancomicina Zawistowski CA, Curr Probl pediatr Adolesc Health Care, 2013, Dellinger et al Guidelines Crit Care Med 2004
15-60 min https://encrypted-tbn1.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcQAGB4V4z-ZHFAbA5TjpxcVlEHZpmQc2eGe2POPgIoy1lNbXFDk Shock resistente ai fluidi 1) DOPAMINA: 5-10 mcg/kg/min ev 2) Sedazione con ketamina o atropina 3) Ottenimento CVC (giugulare interna, succlavia, femorale) e, se necessario, intubazione SHOCK RESISTENTE AI FLUIDI (> 60 ml/kg) ED ALLA DOPAMINA (dopamina 10 mcg/kg/min) Shock freddo: Shock caldo: (riduzione output cardiaco e scarsa perfusione periferica) adrenalina 0.05-0.3 mcg/kg/min (riduzione delle resistenze venose periferiche) noradrenalina 0.05-1 mcg/kg/min Zawistowski CA, Curr Probl pediatr Adolesc Health Care, 2013
DD shock caldo/freddo SHOCK FREDDO SHOCK CALDO Tachicardia Tachicardia FC ESTREMIT Fredde Calde POLSI Difficili da palpare Scoccanti CUTE Marezzata, Pallida Arrossata REFILL Aumentato Rapido Alterato Alterato STATO MENTALE Oliguria Oliguria URINE
Shock refrattario alle catecolamine VALUTAZIONE SOMMINISTRAZIONE IDROCORTISONE CRITICAL ILLNESS RELATED CORTICOSTEROID INSUFFICIENCY (difetto di produzione e resistenza dei tessuti periferici) INFUSIONE CONTINUA O SOMMINISTRAZIONE INTERMITTENTE RISCHIO DI INSUFFICIENZA SURRENALICA: porpora di Waterhouse-Friderichsen steroidoterapia cronica anomalie ipofisarie o adrenaliche Zawistowski CA, Curr Probl pediatr Adolesc Health Care, 2013; Hanna W & Wong H, Crit Care Clin 2013; Clin Ped Emerg Med
Oltre la prima ora Shock refrattario alle catecolamine Monitoraggio CVP, SCVo2 > 70% Trattamento con farmaci vasoattivi a seconda della categoria di shock: freddo con normale PA/freddo con PA bassa/caldo con PA bassa PERSISTENTE NONOSTANTE L USO GOAL-DIRECTED DI: SHOCK RESISTENTE REFRATTARIO: Shock persistente resistente alle catecolamine Escludere effusione pericardica, pneumotorace, pressione intra-addominale aumentata, ipotiroidismo, insufficienza surrenalica, perdita di sangue Considerare sistemi di monitoraggio avanzati Shock non reversibile ECMO ORMONALE (ORMONI TIROIDEI, IDROCORTISONE ED INSULINA) INOTROPI VASOCOSTRITTORI E VASODILATATORI + MANTENIMENTO DELL OMEOSTASI: METABOLICA (GLICEMIA E CALCEMIA) Zawistowski CA, Curr Probl pediatr Adolesc Health Care, 2013
Altri trattamenti Nutrizione Mantenimento Hb > 10 g/l Protezione GI ? Proteina C (Kleijn Crit Care Med 2003) ? Enoximone (Hannelore I, Pediat Crit Care Med 2003)
Ritardo diagnostico e mortalit Ogni ora senza appropriata rianimazione aumenta la probabilit di morte del 40% Aumento della probabilit di morte con il numero di ore di ritardo della prima somministrazione di antibiotico Criticit : Intubazione Posizionamento di catetere venoso centrale Ferrer et al Crit Care Med 2014, Han et al Pediatrics 2003
Stratificazione del rischio Assenza di criteri specifici per lo shock settico PRISM (Pediatric Risk of Mortality) e PIM (Pediatric Index of Mortality) Outcome a breve termine (mortalit /sopravvivenza) vs Mortalit e morbidit oltre la prima fase FSS (Functional status Scale) Hanna W & Wong H, Crit Care Clin 2013
Stratificazione del rischio PIRO SYSTEM
PERSEVERE PEdiatRic SEpsis biomarkEr Risk modEl Modello di rischio basato su biomarkers multipli (proteine sieriche ed espressione genomica) Wong H, Crit Care 2012
Considerazioni finali La vera sfida nello shock settico consiste nel formulare rapidamente la DIAGNOSI Una volta fatta la diagnosi, il trattamento deve essere PRECOCE ED AGGRESSIVO EVERY MINUTE COUNTS GOLDEN HOUR HIT HARD AND FAST Documento statico, ma il trattamento ottimale per la sepsi severa e lo shock settico un processo dinamico che evolve nel tempo
Scenario clinico 5 anni Accesso pressoospedale periferico per lieve sopore, febbre, rash cutaneo Valutazione clinica: lieve sopore, refill 4 sec, porpora al tronco ed agli arti inferiori, TC 38 C , FC 115 btm Prelievi ematici: PLT 36000, PCR neg EEG: nella norma Trasferimento presso Santobono Diagnosi di SHOCK SETTICO: FC 120 btm, refill 4 sec, PA 50/30 mmHg, decubito a cane di fucile, stato soporoso Accesso venoso periferico 3 boli da 20 ml/kg di fisiologica Ceftriaxone + Idrocortisone ev Peggioramento della condizioni cliniche trasferimento in terapia intensiva con intubazione e necessit di inotropi 3 ore 30 min
Protocollo tascabile SYSTOLIC BLOOD PRESSURE HR (Beats/Min) RR GB Leukocyte s x 103/mm Tachycardi a Bradycardi a Breaths/Mi n Age Group mm Hg 0 days to 1 wk >180 <100 >50 >34 <65 1 wk to 1 mo >19.5 or <5 >180 <100 >40 <75 1 mo to 1 yr >17.5 or <6 >180 <90 >34 <100 >15.5 or <6 2 5 yrs >140 NA >22 <94 >13.5 or <4.5 6 12 yrs >130 NA >18 <105 13 to < 18 yrs >11 or <4.5 >110 NA >14 <117 Farmaco Dose Formulazione Nome commerciale 2-20 mcg/kg/min Fl 200 mg/5ml REVIVAN Dopamina 0.05- 1mcg/kg/min FL 1:10000 ADRENALINA Adrenalina 0.05 1 mcg/kg/min Fl 2 mg/ml NORADRENALINA TARTRATO Noradrenalina
