Emotionally Unstable Personality Syndrome (EIPS) and Its Impact on Youth

Frndring F r ndring av hos hos ungdomar ungdomar med instabilitet instabilitet efter Dialektisk Dialektisk beteendeterapi av psykiska psykiska symptom med emotionell emotionell efter deltagande deltagandei i beteendeterapi symptom DBT Sverige 230314 Kajsa Jung, leg. psykolog, leg. psykoterapeut, specialist i klinisk psykologi BUP Traumaenhet, Barnahusteamet

Blir det bttre efter DBT fr ungdomar med emotionell instabilitet? Och om man ocks har ADHD? Eller AST? Kvantitativ arkivstudie p DBT-teamet, BUP, Stockholm.

Emotionellt instabilt personlighetssyndrom, EIPS karakt riseras av ett varaktigt m nster av instabilitet avseende k nslor, relationer och sj lvbild. Ofta sv righeter med impulsivitet, sj lvskada, suicidalt beteende, kroniska tomhetsk nslor, separationsk nslighet, ilska och paranoida och/ eller dissociativa symptom (WHO, 1992). Motsvarar Borderline personlighetsst rning i DSM- 5. 1-2 % av befolkningen, 10 % av patienter i ppenv rd samt 25 % av patienten i heldygnsv rd (Leichsenring et al., 2011; Lieb et al., 2004; Zimmerman, Rothschild & Chelminski, 2005). 3 av 4 diagnosticerade r kvinnor (Kaess, Brunner & Chanen, 2014) vilket ej r fallet i populationstudier (Lenzenwegwe et al., 2007; Torgersen, Kringlen & Cramer, 2001: Zinarini et al., 2011). Suicidrisk p 10% (Black et al,. 2003) vilket inneb r en 50 g nger h gre risk att d i suicid j mf rt med i den generella befolkningen (Leichsenring, 2011). Emotionell instabilt personlighetssyndrom

EIPS debuterar under ungdomsren men att man ofta s ker psykiatrisk v rd f rst under den senare delen av ton ren (Zanarini, Frankenburg, Khera & Bleichmar, 2001). Longitudinella studier visar p en hur utvecklingen av EIPS vanligtvis sker med en kning av symptom efter puberteten d r symptomen r som mest omfattande i tidig vuxen lder f r att sedan minska ver tid, en minskning som ofta sker ver l ng tid (Cohen, Crawford, Johnson & Kasen, 2005; Tackett, Balsis, Oltmanns, & Krueger, 2009). Kumulativ prevalens vid 16 rs lder r 1,4% och vid 22 rs lder 3,2% (Johnson, Cohen, Kasen, Skodol & Oldham, 2008). Tidiga insatser viktiga d l ngvariga symptom inneb r s mre prognos (Kaess et al., 2014). EIPS bland ungdomar

Vanligt samsjuklighet med andra psykiatriska tillst nd som affektiva sjukdomar, ngestproblematik, tst rningar, alkohol- och substansberoende samt somatoforma tillst nd (Zimmerman & Mattia, 1999). Ut ver dessa tillst nd finns en relativt stor samsjuklighet med neuropsykiatriska funktionsvariationer (Anckars ter et al., 2006, Bernardi et al., 2012; Hofvander et al., 2009). En h gre samsjuklighet vid EIPS har visat sig inneb ra en kad risk f r att problematik kvarst r med fortsatt omfattande symptom och l g funktionsniv (Temes och Zanarini, 2018). EIPS och samsjuklighet

F studier EIPS och AST 15% av 41 kvinnor med EIPS uppfyllde kriterierna f r AST (Ryd n, Ryd n & Hetta, 2008). 10-15% av individer med AST uppfyller ven kriterierna f r EIPS (Anckars ter et al., 2006; Hofvander et al., 2009). Vanliga sv righeter f r b de EIPS och AST r relationssv righeter, identitetsf rvirring, k nslom ssig instabilitet, ilska och vid kad stress paranoida och dissociativa symptom (Dell Osso et al., 2018). AST st rre risk att ha sv righeter med k nsloreglering (Joshi et al., 2018) samt kad risk f r att hamna i ett sj lvskadebeteende (Minshawi et al., 2014). AST sv rare att tillgodog ra sig sedvanlig psykoterapeutisk behandling (Cooper, Loades & Russell, 2018; National Institute for Health and Care Excellence, 2016). EIPS och AST

Hgre grad av suicidala handlingar n gruppen med enbart EIPS (Chabrol & Raynal, 2018; Dell Osso et al., 2018; Ryd n et al., 2008). Individer med b de EIPS och AST tenderar att ha en l gre funktionsniv (Ryd n & Bejerot, 2008; Ryd n et al., 2008). kad risk f r att bli utsatt f r potentiellt traumatiska h ndelser som v ld och/eller sexuella vergrepp i gruppen som har EIPS och samtidig AST (Dell Osso et al., 2018). Mer negativ sj lvbild (Ryd n et al., 2008). Pilotstudie p DBT-teamet, BUP Stockholm visat att DBT med anpassningar f r AST signifikant minskning av sj lvskadebeteende och suicidf rs k, kad funktionsniv . H g grad av n jdhet med behandlingen (Fl cke, 2019). EIPS och AST

33% samsjuklighet ADHD och EIPS ngon gng under livet (Bernardi et al., 2012). 27% av 372 individer med ADHD uppfyllde kriterierna f r EIPS (Jacob et al., 2007). 38% av individer med EIPS uppfyller kriterierna f r ADHD (Ferrer et al., 2010). Kriteriem ssigt r verlappet fr mst avseende impulsivitet. I den kliniska vardagen finns det dock fler vanligt f rekommande likheter, t.ex. sv righeter med k nsloreglering, problembeteenden kopplat till ilska/irritabilitet samt instabila relationer (Mouktharian, Mintah, Moran, & Asherson, 2018). Individer med ADHD ocks l per en kad risk f r att utveckla ett sj lvskadebeteende (Allely, 2014). EIPS och ADHD

ADHD och EIPS nra ur ett neurologiskt perspektiv (Petrovic, 2015). Spektrum av samma grundproblematik alternativt olika tillst nd med delvis verlappande symptomatologi? ADHD kompletteras med ett kriterium avseende emotionell dysreglering? Kvalitativ skillnad d EIPS instabilitet i emotioner, sj lvbild och relationer? Behandling f r ADHD med inspiration fr n DBT (Hesslinger et al, 2002). Centralstimulantia inte hj lpsamt f r k rnsymptom f r EIPS (Mouktharian et al., 2018). EIPS och ADHD

Grunderna i DBT - Kognitiv beteendeterapi, zenbuddism och dialektisk filosofi. Individualterapi, f rdighetstr ning i grupp, telefonkonsultation och team f r terapeuter. Ofta anh rigutbildning. F r ungdomar - F r ldragrupp, f r ldrast d och familjesessioner. Dialektisk beteendeterapi, DBT

Dialektisk beteendeterapi goda resultat vid behandling av EIPS. Minskat sj lvskadebeteende, minskade suicidf rs k, minskat behov av psykiatrisk akutv rd efter behandling (DeCou, Comtois & Landes, 2019), minskade symptom avseende EIPS och kad psykosocial funktion (Storeb et al., 2020). DBT f r ungdomar minskar sj lvskadebeteende och suicidf rs k (McCauley et al., 2018; Mehlum et al., 2014) minska depressiva symptom (Mehlum et al., 2014). Minskningen av sj lvskadebeteende har visat sig kvarst vid ett rsuppf ljning efter avslutad behandling (Mehlum et al., 2016). F rutom minskat sj lvskadebeteende och minskade suicidf rs k visar flera studier ven p en minskning av vriga symptom kopplade till EIPS samt en minskning av generella psykiska symptom (Buerger et al., 2019, Courtney & Flament, 2015; Hallek et al., 2011; Rathus & Miller, 2002; Fleischhaker, B hme, Sixt, Br ck, Shneider & Schulz, 2011). Dialektisk beteendeterapi, DBT

Brist p studier kontrollerat fr EIPS och neuropsykiatriska diagnoser. AST ofta exklusionskriterium. Kliniska erfarenheter patienter med AST sv rt att ta till sig DBT Behov av fler studier DBT f r ungdomar. Behov av studier som m ter psykiska symptom och kriterier f r EIPS (bredare n sj lvskada, suicidf rs k, akutinl ggningar). Varf r denna studie?

Sker det ngon frndring avseende sjlvskattad psykisk h lsa och antal uppfyllda kriterier f r EIPS och skattad funktionsniv fr n start till slut av behandling? Finns det skillnad mellan ungdomar med drag av EIPS utan neuropsykiatrisk diagnos och ungdomar med samtidig AST eller ADHD? Syfte och fr gest llningar

Samtliga patienter fdda r 1998, 1999 och 2000 som g tt i dialektisk beteendeterapi p DBT-teamet minst 40 bes k Behandling DBT (7 fr n AST-projektet inkluderades) 25 terapeuter SCL-90, SCID-II f r BPD, CGAS, behandlingsl ngd Gruppindelning Bortfall, pairwise deletion Metodologiska brister, ingen kontrollgrupp, bortfall, naturalistisk-inneh llet kan skilja sig t, skattningar. Metod

Deltagare i studien Totalt AST ADHD Ej NP-diagnos (n=104) (n=19) (n=34) (n=51) K n kvinnor m n lder Behandlingsl ngd 100 4 16,1 17,8 (96%) (4%) (1,0) (8,1) 17 2 15,8 20 (89%) (11%) (0,9) (6,6) 33 1 16,0 19,4 (97%) (3%) (1,0) (9,9) 50 1 16,2 15,9 (98%) (2%) (1,0) (7,0) n (%) n (%) M (SD) M (SD) CGAS GSI EIPS-kriterier Diagnoser ADHD Bipol r sjukdom Depression/ Dystymi 43,8 2,04 5 (5,9) (0,77) (4, 6) 41,6 1,95 5 (4,7) (0,73) (4, 6) 45,2 2,11 5 (5,9) (0,71) (4, 6) 43,8 2,02 5 (6,1) (0,83) (4, 6) M (SD) M (SD) mdn (Q1, Q3) n (%) 45 5 (43%) (5%) 11 1 (58%) (5%) 34 1 (100%) (3%) 0 3 (0%) (6%) 77 (74%) 13 (68%) 24 (71%) 40 (78%) Social fobi Paniksyndrom Generaliserat ngestsyndrom ngesttillst nd ospecificerat PTSD tst rning Antal diagnoser 22 19 (21%) (18%) 4 3 (21%) (16%) 6 4 (18%) (12%) 12 12 (24%) (24%) 19 (18%) 1 (5%) 5 (15%) 13 (25%) 39 23 26 3 (38%) (22%) (25%) (3, 4,75) 6 3 2 4 (32%) (16%) (11%) (3, 5) 15 9 11 4 (44%) (26%) (32%) (3, 5) 18 11 13 3 (35%) (22%) (25%) (2, 3) mdn (Q1, Q3)

Blir det ngon skillnad efter DBT? Signifikant minskade psykiska symptom SCL-90 p globalt sv righetsindex, GSI samt samtliga delskalor Resultat Signifikant f rre symptom avseende EIPS Signifikant h gre CGAS

Psykiska symptom och funktionsniv fre och efter behandling F re Efter Differens start-avslut Cohen s d df t p M SD M SD M SD Globalt sv righetsindex, GSI 2.04 0,77 1,31 0,84 0,73 0,90 69 6,73 < ,001 0,91 Somatisering 1,79 0,87 1,25 0,88 0,54 0,92 68 4,85 < ,001 0,62 Obsessiv kompulsivitet 2,22 0,78 1,55 0,92 0,67 0,89 69 6,37 < ,001 0,79 Interpersonell sensitivitet 2,22 1,02 1,30 0,92 0,92 0,98 68 7,87 < ,001 0,95 Depression 2,58 0,85 1,70 1,09 0,88 1,16 69 6,27 < ,001 0,91 ngest 2,18 0,89 1,46 0,98 0,72 1,06 69 5,66 < ,001 0,77 Fientlighet/vrede 1,80 1,17 1,12 1,06 0,68 1,23 69 4,62 < ,001 0,61 Fobisk ngest 1,54 1,07 0,99 0,91 0,55 1,00 68 4,55 < ,001 0,56 Paranoidt t nkande 1,98 1,05 1,13 0,95 0,85 1,04 69 6,85 < ,001 0,85 Psykoticism 1,46 0,94 0,87 0,86 0,59 1,01 69 4,88 < ,001 0,66 CGAS 43,8 5,9 55,4 10,3 11,5 10,0 103 11,73 < ,001 1,43 Not. Psykiska symptom m tt med Symptom Check List- 90, SCL-90 med Globalt sv righetsindex samt nio delskalor. Funktionsniv m tt med Children s Global Assesment Scale, CGAS. *p < .001, 95% konfidensintervall. Bonferroni, Cohen s d=m1-m2/sdpooled

Diagnoskriterier avseende EIPS fre och efter behandling Diagnoskriterier F re Efter Skillnad f re-efter Procentuell f r ndring Procentenheter % % % Separationsk nslighet 46 25 21 46 Instabila relationer 55 31 24 44 Identitetsf rvirring 25 13 12 48 Impulsivitet 43 23 20 47 Sj lvskada/suicidalitet 97 35 62 64 Affektiv instabilitet 95 58 37 39 Kronisk tomhet 58 18 40 69 Ilska 48 16 32 67 Dissociation/ paranoidt t nkande 44 22 22 50 Not. Diagnoskriterier m tt med Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis II Personality Disorders, SCID-II (Borderlinedelen).

Diagnoskriterier avseende EIPS fre och efter behandling 100 90 80 70 60 Procent % 50 40 30 20 10 0 separationsk nslighet instabila relationer identitetsf rvirring impulsivitet sj lvskada/ suicidalitet affektiv instabilitet kronisk tomhet ilska dissociation/ paranoidt t nkande Diagnoskriterier EIPS F re Efter

Antal diagnoskriterier fr EIPS fre och efter behandling Antal diagnoskriterier f r EIPS F re (n=87) n Efter (n=87) n % % 0 0 0 24 28 1 0 0 16 18 2 2 2 15 17 3 6 7 4 5 4 30 35 7 8 5 14 16 9 10 6 18 21 6 7 7 13 15 6 7 8 3 3 0 0 9 1 1 0 0

Finns det skillnader i frndring mellan gruppen med AST, ADHD och utan neuropsykiatrisk diagnos? Resultat En signifikant skillnad; gruppen med AST hade en signifikant mindre f r ndring av CGAS f re-efter behandling j mf rt med gruppen utan neuropsykiatrisk diagnos. Ingen skillnad avseende SCL-90, antal symptom avseende EIPS eller behandlingsl ngd.

Skillnader mellan grupperna Ast, ADHD och utan NP AST ADHD Ej NP Post hoc f re efter f re efter f re Efter df F p CGAS M (SD) 41,6 (4,7) 50,8 (10,4) 45,2 (5,9) 54,8 (10,2) 43,8 (6,1) 57,4 (9,9) 2 3,186 0,04* GSI M (SD) 1,95 (0,73) 1,4 (0,95) 2,11 (0,71) 1,37 (0,83) 2,02 (0,83) 1,25 (0,83) 2 0,146 ns Behandlings l ngd M (SD) 20 (6,6) 19,4 (9,9) 15,9 (7,0) 2 2,783 ns Kruskall Wallis H Kriterier EIPS F r ndring mellan f re-efter mdn(Q1,Q3) 4,583 2 (1,3) 3 (0,4) 3 (2,4) 2 ns Not. AST= gruppen med diagnos AST, ADHD= gruppen med diagnos ADHD, Ej NP= gruppen utan neuropsykiatrisk diagnos. Behandlingsl ngd anges i enhet m nader. Den signifikanta skillnaden visade p att AST hade en signifikant mindre f r ndring av CGAS ver tid j mf rt med gruppen utan neuropsykiatrisk diagnos. *p < .001, 95% konfidensintervall. Bonferroni.

SCL-90 fre och efter behandling indelat p grupp p 3 2.5 2 Skattade symptom 1.5 1 0.5 0 Globalt Somatisering Obsessiv kompulsivitet Interpersonell sensitivitet Depression ngest Fientlighet/ vrede Fobisk ngest Paranoidt t nkande Psykoticism sv righetsindex, GSI Global skala samt delskalor SCL-90 AST f re AST efter ADHD f re ADHD efter Ej NP f re Ej NP efter

Diagnoskriterierna fr EIPS fre och efter behandling indelat p grupp 100 90 80 70 % av deltagare 60 50 40 30 20 10 0 Diagnoskriterier EIPS AST f re AST efter ADHD f re ADHD efter Ej NP f re Ej NP efter

CGAS fre och efter behandling fr respektive grupp 60 55 50 CGAS 45 40 35 AST f re AST efter ADHD f re ADHD efter Ej NP f re Ej NP efter

I linje med tidigare studier. Bred nedg ng av symptom, yttre beteenden och intrapsykiska symptom. Nedg ng av samtliga symptom vid EIPS - Stor nedg ng av tomhetsk nslor, ilska och suicidalitet och sj lvskadebeteende. Minst nedg ng affektiv instabilitet. Diskussion Resultat i ljuset av naturalf rlopp. CGAS f r ndras mindre f r AST- funktion n ra kopplad till NP. F r ndring av CGAS f r ADHD, likheterna i vad behandling adresserar. DBT vid AST lovande! OBS! Urval av AST samt anpassningar! Trots mycket positiva resultat, en grupp d r m nga fortsatt k mpar och d r vissa har fortsatta sv righeter och l gre funktionsniv n ungdomar generellt.

Ge tillgng till behandling till ungdomar. Ta med sig Exkludera inte per automatik patienter med AST. G r bed mningar och anpassa behandling f r NPF.

Tack fr att ni lyssnade! Vid fr gor kontakta mig g rna kajsa.jung@regionstockholm.se