Infecciones Urinarias: Epidemiología, Factores de Riesgo y Clasificaciones

Grupo Universidad de la SEN para Docencia de Grado Coordinador Prof Gabriel de Arriba http://www.nefrologiaaldia.org Infecciones Urinarias PONENTE: Dr Fernando Simal HOSPITAL: Universitario El Bierzo UNIVERSIDAD: Le n En este tema se revisan las infecciones del tracto urinario en funci n de su ubicaci n (bajas y altas), clasificaci n cl nica (no complicada, complicadas, asociadas a cat ter, recurrentes. A continuaci n se abordan los aspectos cl nicos, diagn stico y tratamiento en distintos escenarios (ancianos, gestantes, cat teres, reflujo

INDICE Relevancia Epidemiolog a-Factores de riesgo Clasificaciones Patogenia Etiolog a Cl nica Diagn stico y diagn stico diferencial Tratamiento y prevenci n. Consideraciones especiales. 2

RELEVANCIA Elevada prevalencia. Puede afectar a cualquier rango de edad y g nero. Diagnostico cl nico confirmable con tira o cultivo. Se puede iniciar un tratamiento resolutivo emp rico de forma inmediata. Se conocen factores de riesgo de aparici n y recurrencia. Se conocen medidas preventivas eficaces. 3

EPIDEMIOLOGA-FACTORES DE RIESGO Las ITUs son las infecciones bacterianas m s prevalentes. M s frecuentes en mujeres: Premenopa sicas (actividad sexual, diabetes, ITUs previas, antecedentes familiares...) Postmenopa sicas (d ficit estrog nico, ITUs previas, incontinencia urinaria ) M s frecuentes en hombres con hipertrofia prost tica y con sintomatolog a obstructiva. Ambos sexos en casos de anomal as anat micas, litiasis obstructivas o no, manipulaciones de la v a urinaria etc. 4

CLASIFICACION POR UBICACIN ITU de v a urinaria baja: Uretritis. Cistitis. Prostatitis. ITU de v a urinaria alta: Pielonefritis. Absceso intrarrenal Absceso perinefr tico. 5

CLASIFICACION CLNICA ITU no complicada (mujer sana no gestante): Disuria, polaquiuria y urgencia miccional si ITU es baja. Fiebre, dolor y pu o percusi n renal positiva si ITU es alta. ITU complicada (pacientes con condiciones de riesgo): Mujeres gestantes y hombres con patolog a prost tica. Inmunosuprimidos incluyendo trasplantados renales. Trastornos neurol gicos. Presencia de Insuficiencia renal o litiasis obstructiva asociada. ITU asociada a cat ter (sondaje permanente). ITU recurrente: 3 ITUs/a o, 2 ITUs en ltimos 6 meses. Urosepsis: ITU con choque s ptico y disfunci n org nica. 6

PATOGENIA V a ascendente m s frecuente: colonizaci n del introito vaginal por flora uropat gena fecal. Ascensi n v a uretral (escasa longitud en la mujer) a vejiga ITUbaja. Ascensi n por ur teres a ri ones ITU alta, suele haber antecedente de ITU baja no tratada. Poco frecuente la ITU alta v a hemat gena (salvo tuberculosis y abscesos). 7

ETIOLOGA DE LAS ITUs M s frecuente 1 s lo germen (E Coli en 80%). Menos frecuentes: Enterococos, Klebsiella En ITUs complicadas tambi n E Coli m s frecuente pero m s f cil varios g rmenes y que aparezcan cocos gram + y hongos tipo C ndida. Para usar cualquier tratamiento antibi tico emp rico en tu zona, la resistencia local debe ser < 20% en ITUs bajas y < 10% en ITUs altas. 8

CLNICA ITU baja: Disuria, polaquiuria, urgencia miccional. Dolor suprap bico. Hematuria (inconstante). ITU alta: Fiebre > 37,7oC y escalofr os. Dolor en flanco. Sensibilidad en el ngulo costovertebral. Determinados pacientes con s ntomas m s larvados y sutiles. 9

DIAGNSTICO B sicamente cl nico. Tira de orina til (piuria, microhematuria ) Si s ntomas de ITU alta descartar ITU complicada con ECO renal y v as porque podr a precisarse intervenci n urol gica para evitar sepsis urinaria potencialmente mortal. Urocultivo para ver idoneidad de tratamiento emp rico pautado y siempre en embarazadas e inmunosuprimidos. Hemocultivo en ITU alta. 10

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Vaginitis. Hay flujo. Uretritis. Hay exudado. Cistitis intersticial (diagn stico de exclusi n) Vejiga hiperactiva. Urgencia predomina Enfermedad inflamatoria p lvica. Dolor moderado de larga evoluci n. Tira orina normal 11

TRATAMIENTO ITU Baja Emp rico en general: Nitrofurantoina 1200 mg/12 h, 5 d as. Trimetoprim 160/Sulfametoxazol 800/12 h, 3 d as. Fosfomicina 3 gramos, dosis nica. Alternativas en alergia o sospecha de resistencia: Amoxicilina Clavuamico 500/12h, 7 d as. Cefalosporinas orales de 2 o 3 generaci n, 7 d as. Quinolonas, 7 d as. Ajustar seg n urocultivo y antibiograma. 12

TRATAMIENTO ITU Alta no complicada Si tratamiento ambulatorio: Fluorquinolona. En caso de sospecha de resistencia/intolerancia: dosis inicial parenteral de Ceftrioxona, Ertapenem o Aminogluc sidos seguidos de 14 d as de tratamiento oral con Amoxicilina-Clavul mico, TMP- SMX o cefalosporinas de 3 generaci n orales. Ingreso hospitalario si dificultad para mantener nutrici n y/o hidrataci n o hay dificultad para bajar la temperatura, controlar el dolor o la debilidad, o asegurarse el cumplimiento. 13

MEDIDASPREVENTIVAS DE LAS ITUs Orinar con frecuencia para evitar acumulo de orina. Ingerir altos vol menes de l quidos por efecto arrastre . Despu s de miccionar, limpiarse de adelante a atr s. Realizar una micci n postcoital tambi n por arrastre . Evitar el uso de espermicidas. Uso de pomadas de lactobacilos. Pomadas de estr genos en mujeres postmenopa sicas. Limpieza eficaz de la zona mediante ducha. Sustituci n diaria de ropa interior. Evitar uso de Tampones. 14

OTRAS MEDIDAS PREVENTIVAS Ingesta de Ar ndano rojo americano que dificulta el establecimiento y crecimiento bacteriano. En infecciones recurrentes a veces se pauta una dosis vespertina de un antibi tico. En casos de infecci n recurrentes relacionadas con actividad sexual se podr a pautar una dosis de antibi tico postcoital. En algunos casos de recurrencia se puede utilizar una vacuna liofilizada sublingual. 15

BACTERIURIA ASINTOMTICA 105 m s UFC/ml sin s ntomas. Frecuente en: Mujeres, sobre todo gestantes. Diab ticos Ancianos institucionalizados. Vejiga neur gena. Sondaje vesical cr nico (hasta en el 100%). Su tratamiento indiscriminado ha contribuido a la aparici n de resistencias. S lo beneficia a: Gestantes. Tratar con betalact micos o Fosfomicina. Antes de procedimientos urol gicos invasivos. 16

Predisponentes para ITUs COMPLICADAS Hombres. Mujeres gestantes. Ni os y ancianos. Diabetes Mellitus Inmunosupresi n de cualquier origen. Obstrucci n de la v a urinaria. Cuerpo extra o en la v a urinaria (cat ter o litiasis) Personas institucionalizadas u hospitalizadas. Vaciado vesical incompleto (residuo postmiccional) Manipulaci n reciente de la v a urinaria. 17

Manejo de las ITUs complicadas Los pat genos m s frecuentes son tambi n las enterobacterias como E.coli, son frecuentes Pseudomona, Serratia y Enterococos. El manejo terap utico incluye la correcci n de la alteraci n subyacente si es posible. Siempre cultivo. Hasta antibiograma tratamiento empirico seg n severidad y resistencias locales. Obligatorio realizar una prueba de imagen para objetivar factores predisponentes y complicaciones del proceso. 18

ITU EN ANCIANOS Importancia: Suponen el 25% de sus infecciones, 15 %de sus ingresos hospitalarios y 6% de su mortalidad. Causas de la mayor susceptibilidad: M s comorbilidades asociadas. Mayor frecuencia de patolog a vesical. Sistema inmunol gico menos potente. Mayor frecuencia de hospitalizaciones. Institucionalizaci n m s com n. Tratamiento similar, m s resistencias a f rmacos. 19

ITU EN GESTANTES Infecci n m s frecuente en el embarazo debido a los cambios estructurales de la v a urinaria inducidos. Bacteriuria asintom tica favorece la ITU sintom tica. G rmenes similares a los de la ITU en poblaci n general. Hacer siempre urocultivos de despistaje y tratar las bacteriurias asintom ticas 4-7 d as. Especial precauci n con las prescripciones: Evitar fluoroquinolonas porque inducen abortos. Evitar Nitrofurantoina y Trimetoprim. Evitar ceftriaxona d as previos al parto. Son seguros betalact micos y Fosfomicina. 20

CATTERES URINARIOS Son dispositivos de poliuretano, silicona o l tex que se usan para evacuar orina por v a: Transuretral: sonda vesical. Colector. Percut nea transvesical: talla suprap bica. Percut nea a trav s de la pelvis renal: nefrostom a. Transureteral: Dobles J y cat teres ureterales. Pueden colocarse de forma transitoria o cr nica con recambios peri dicos en cuyo caso se prefiere material m s r gido como la silicona. 21

ITU Y CATTERES URINARIOS La cateterizaci n urinaria: Altera los mecanismos de defensa de la mucosa. Favorece la incursi n r pida de bacterias. En permanencias largas se forma capa de biofilm que es un nicho bacteriano que escapa a las defensas y dificulta la acci n de los antibi ticos. Pat genos m s frecuentes: S Aureus, Enterococos. E coli, Klebsiella, Pseudomona. M s f cil la multiresistencia antibiotica y C ndidas (hongos) S lo indicado tratamiento en sintom ticos. 22

URETRITIS Es una enfermedad de trasmisi n sexual. Las uretritis infecciosas pueden ser: Gonoc cicas. No Gonoc cicas: Clamydia, Ureaplasma, Tricomonas o Hemophylus. Cl nica: Escozor uretral, disuria, eritema meatal, exudado uretral. Diagnostico: cultivo del exudado uretral. Tratamiento: Ceftrixona 500 mg im,monodosis + Doxiciclina 100mg/12 h 7d as. Metromidazol si Tricomonas. Estudiar y tratar a la pareja. 23

PROSTATITIS Aguda en varones de edad media, asociada a ITU con los mismos g rmenes. Proceso s bito que impresiona de gravedad con fiebre y disuria. Pr stata muy dolorosa al tacto. Leucocitosis, piuria y bacteriuria. Tratamiento emp rico: TMP-SMX o Fluorquinolonas (21 d as). Si retenci n aguda de orina (RAO) prohibido sondar. Cr nica infecciosa: Aguda recidivante por g rmenes acantonados en la periferia. Tto igual pero 3 meses o dosis nica diaria de forma prolongada. Cr nica sin evidencia de infecci n. 24

ORQUIEPIDIDIMITIS Inflamaci n de ambas estructuras, casi siempre unilateral, en adultos j venes y por los mismos g rmenes de las ITU bajas. Fiebre o no. Cl nica de dolor escrotal agudo con inflamaci n del epid dimo que es doloroso a la palpaci n. Si orquitis dolor y aumento de tama o del teste. Maniobra de Prehn: dolor mejora al elevar el teste. D. diferencial con torsi n de teste: Ecodoppler. Tto < 35 a os: AINEs+tto de uretritis+ suspensorio. Tto > 35 a os: AINEs+fluorquinolonas+ suspensorio. 25

TUBERCULOSIS URINARIA Siempre secundaria (pulm n). V a hemat gena. Afectaci n: 1 corteza, 2 m dula y 3 v a excretora. La afectaci n vesical puede dar lugar a microvejiga. Cl nica con polaquiuria con piuria esteril. Hematuria. Radiolog a: T pico el ri n mastic (autonefrectom a), ur teres arrosariados, papilas desflecadas Diagn stico: BK en orina y cultivo en L wenstein. El tratamiento m dico suele ser suficiente, a veces nefrectom a, plastias de ampliaci n vesical Afectaci n epididimaria: n dulo al tacto. 26

REFLUJO VESICO URETERAL Anomal a urol gica m s frecuente en la infancia, con el crecimiento las formas leves tienden a desaparecer. Es m s frecuente en ni as y unilateral. Etiolog a: Primario, m s frecuente, por acortamiento cong nito del ur ter submucoso. Secundario, asociado a anomal as que lo favorecen como las v lvulas uretrales posteriores, ur ter doble, Ureterocele o hipospadias. Cl nica: Asintom tico, dolor en flanco al orinar, ITUs frecuentes, puede provocar Nefropat a por reflujo que es una nefropat a t bulo intersticial cr nica. Diagn stico= cistouretrograf a miccional. 27

OTRAS INFECCIONES I Absceso renal y perirrenal, v a ascendente por E Coli o v a hemat gena S Aureus. Sospechar en Pielonefritis que no mejora o en nefrolitiasis + obstrucci n. Diagn stico con pruebas de imagen y tratamiento quir rgico si m s de 3 cm. Pielonefritis bacteriana focal: forma de PNA m s agresiva con cl nica m s grave y menor respuesta inicial al tratamiento que debe ampliarse a 21 d as. Pielonefritis y cistitis enfisematosa: m s frecuente en diab ticos, presencia de gas por fermentaci n bacteriana por E Coli. Diagnostico por TAC requiere drenaje quir rgico. 28

OTRAS INFECCIONES II Pielonefritis xantogranulomatosa: Pielonefritis cronificada en un contexto de obstrucci n cr nica por litiasis infectiva que produce una litiasis coraliforme que no da infecci n aguda sino una destrucci n cr nica con colecciones y deterioro de la funci n renal no reversible, suele precisar nefrectom a Gangrena de Fournier: Fascitis necrotizante de la regi n del perin y abdomen inferior de extrema gravedad que requiere desbridamiento quir rgico agresivo. Se inicia como una celulitis perineal de etiolog a polimicrobiana, los factores de riesgo m s frecuentes son la edad avanzada, diabetes, alcoholismo y obesidad m rbida. 29

MENSAJES PARA LLEVAR A CASA Las infecciones urinarias son frecuentes sobre todo en determinados grupos de poblaci n. Hay que distinguir infecci n urinaria no complicada de la complicada ya que el diagn stico y tratamiento son diferentes. Bacteriuria asintom tica no se debe tratar de modo generalizado. Se debe tener en cuenta la comorbilidad de los pacientes a la hora del diagn stico y tratamiento. 30