Mechanism and Stages of Anesthesia

ANESTETIKA

ANESTETIKA Celkov P sob v CNS Inhala n Nitro iln Lok ln Blok veden v perifern ch senzorick ch nervech Esterov Amidov

CELKOV ANESTETIKA

CELKOV ANESTETIKA Oxid dusn (1800), ether (1846) Term n anest zie 1847 Chloroform r. 1853 pou it u porodu 7. potomka kr lovny Viktorie Teorie anest zie innost anestetika koreluje s liposolubilitou Anestetika se mohou v zat na ur it dom ny molekul protein iontov kan ly

Mechanizmus inku (1) Lipidn teorie - biofyzik ln teorie Z kladn p edpoklad inku vysok lipofilita Vysv tluje inek inhala n ch anestetik, inek stoup se vzr staj lipofilitou Lipofiln l tky se koncentruj v hydrofobn vrstv bun n ch membr n a t m ovliv uj jejich propustnost T mto mechanismem sni uj dr divost a vodivost a navozuj anestezii

Mechanizmus inku (2) Proteino-receptorov teorie - biochemick Aplikovateln na intraven zn anestetika podkladem anestezie interakce s receptory Receptory asociovan s iontov mi kan ly GABA A(inhibi n ) NMDA - pro glutam t, typ N-methyl-D-aspart t (excita n ) N-receptor (inhibi n ) Receptor pro glycin (inhibi n )

GABA RECEPTOR

STDIA ANESTZIE I. Analg zie II. Excitace III. Chirurgick anest zie IV.Medul rn paral za

I. ANALGZIE P i v dom Somnolence Amn zie Sn en odpov na bolestiv podn ty

II. EXCITACE Ztr ta v dom Pacient nereaguje na nebolestiv podn ty osloven tlum k ry Odbrzd n podkorov ch oblast Reflexn aktivita Excitace Nepravideln d ch n , tachykardie, arytmie, stoup TK C l modern ch anestetik eliminace tohoto stadia

III. CHIRURGICK ANESTZIE Somatick analg zie Spont nn pohyby s nevyskytuj D ch n je pravideln S prohlubov n m anest zie vymiz reflexy (peritone ln stimulace) prohlubuje se svalov relaxace d ch n je povrchn j

IV. MEDULRN PARALZA tlum mozkov ho kmene D ch n (v padek br nice) a cirkulace selh v (vazoplegie) B hem n kolika minut nast v smrt

FARMAKOLOGICK INKY ANESTETIK Neurofyziologick zm ny Ztr ta v dom Ztr ta odpov di na bolestiv podn ty Areflexie Vysok d vky v ech anestetik tlum kardiovaskul rn ch reflex Respira n paral za Na bun n rovni ovlivn na synaptick transmise sp ne axon ln veden Ovlivn n cel nervov syst m zejm na Thalamus, k ra, hippocampus

KARDILN A RESPIRAN N Kardiovaskul rn deprese Halogenovan anestetika arytmie Respira n deprese s v jimkou ketaminu a N20

INHALAN ANSTETIKA (I) Plynn Prchav anestetika

INHALAN ANSTETIKA (II) Faktory ovliv uj c n stup a probouzen MAC u 50% br n motorick reakci na incizi Anestetikum vlastnosti Rozpustnost v krvi (krev:plyn) m je v krvi rozpustn j , t m je distribuce pomalej a pomalej n stup i odezn n inku Rozpustnost v tuc ch (olej:plyn) m bude anestetikum liposolubiln j , t m bude in j t m ni je minim ln alveol rn koncentrace (Meyer-Overtonovo pravidlo) Fyziologick faktory Alveol rn ventilace Srde n v dej (ovliv uje pr tok krve pl cemi)

MAC Z kladn farmakodynamick vlastnosti p edev m afinitu lze odhadnout na z klad : MAC - minim ln alveol rn koncentrace anestetika koncentrace resp. procentu ln zastoupen anestetika ve vdechovan m plynu (parci ln tlak x100/atmosf rick tlak), kter vyvol imobilitu u 50% nemocn ch vystaven ch bolestiv mu stimulu. K ivka MAC- inek velmi strm - obvykle sta 1,1n sobek MAC pro vyvol n spolehliv analgezie u 95,4% nemocn ch.

Meyer-Overtonovo pravidlo

CHARAKTERISTIKA INHALAN ANSTETIK (I) L tka D l c koef. D l c koef. MAC vod Krev:plyn Olej:plyn % v/v Zotaven Ether 12,0 65,0 1,9 Pomal Halotan 220,0 0,8 2,4 St edn K. dusn 1,4 100,0+) Rychl 0,5 Enfluran 1,9 98,0 0,7 St edn Isofluran 1,4 91,0 1,2 St edn Desfluran 23,0 6,1 Rychl 0,4 Sevofluran 53,0 2,1 Rychl 0,6 +) Teoretick hodnota v hyperbarick ch podm nk ch

CHARAKTERISTIKA INHALAN ANSTETIK (II) L tka Hlavn ne douc inky Pozn mka Ether Obsol tn Respira n iritace, nauzea, zvracen , nebezpe v buchu Hypotenze, dysrytmie, hepatotoxicita u opakovan d vky, malign hypertermie Riziko an mie u opakovan ch d vek Halotan Metabolizov n na trifluoroacet t Kombinov n s jin mi anestetiky Podobn halotanu, ni riziko hepatotoxicity Alternativa k halotanu K. dusn Enfluran Riziko k e , malign hypertermie Isofluran Mo n riziko koron rn ischemie Desfluran Iritace d chac ch cest, ka el, bronchospasmus Teoretick riziko nefrotoxicity Rychl n stup a probuzen , podobn N20 Podobn desfluranu Sevofluran

OXID DUSN N2O M n inn nutno kombinovat Rychl n stup inku a probouzen Nedr div Dobr analgetick p soben Deprese kostn d en inhibice metionin syntet zy p i opakovan m pod n

OXID DUSN N2O Molekul rn mechanismy N2O analgezie. N2O stimuluje uvoln n endogenn ch opioidn ch peptid . Patrn se pod l i oxid dusnat (NO)

OXID DUSN N2O Anxiolytick inek N2O pravd podobn vznik interakc s benzodiazepinov mi vazebn mi m sty v GABAergn m komplexu

OXID DUSN N2O

XENON Dostupnost omezena vysokou cenou patn rozpustn rychl n stup inku Nen metabolizov n Minim ln vliv na KV a ostatn syst my U it u vysoce rizikov ch pacient

HALOTAN inn Nev bu n Nedr div Hangover vysok liposolubilita P i opakovan m pod n riziko hepatotoxicity

ENFLURAN Halogenovan anestetikum M n rizikov oproti halotanu Rychlej indukce a probouzen z anest zie Mo nost rizika epileptiformn ch k e

IZOFLURAN Podobn enfluranu, bez epileptiformn ch k e U pacient s koron rn m posti en m m e doj t k ischemii myokardu

SEVOLURAN

ETER Dnes obsol tn Snadn aplikace a kontrola Pomal n stup a probouzen Analgetick a myorelaxa n vlastnosti V bu n Dr d respira n trakt Dlouh II. f ze anestezie

INTRAVENZN ANSTETIKA N stup/zotaven Pozn mka Ne douc inky Rychl /pomal (kumulace) Rychl /rychl KV, respira n , hangover Indukce do anest zie M n KV a respira n deprese Kontinu ln inf ze mo n Dobr anest zie a analg zie M n KV a respira n deprese Thiopental Excitace v indukci a probouzen KV a respira n deprese Etomidate Rychl /velmi rychl Propofol Pomal Psychotomimetick efekt po zotaven , PONV Ketamin Pomal Midazolam

THIOPENTAL Barbitur t s vysokou liposolubilitou Rychl n stup inku rychl p estup BBB Pomalu metabolizov n, akumulace v tuku Bez analgetick ho inku zk hranice mezi anestetickou a kardiodepresivn d vkou Riziko vazospazmu p i intraarteri ln m pod n

ETOMIDATE Rychleji metabolizov n ne thiopental KV deprese m n ast Mimovoln pohyby p i vodu Mo n riziko adrenokortik ln suprese Nem dn analgetick schopnosti, V hradn potentn hypnotikum Bolestiv v kony nelze v monoanest zii etomid tem prov d t, i kdyby byly u ity sebevy d vky

KETAMIN Odli n mechanizmus inku vliv na NMDA glutam tov receptor Disociativn anest zie pacient bd a nevn m intenzivn bolest Pomal n stup inku V skyt dysforie a halucinac Asociativn tlum CNS vs. Disociativn n kter oblasti CNS tlum , jin excituj (jedin ketamin)

PROPOFOL Kr tkodob hypnotikum bez analgetick potenciace Indukce do anest zie 30 40 s Trv n po jednotliv m bolusu 4 6 min Indikace vod a udr ov n celkov anest zie Sedace u diagnostick ch a chirurgick ch kon Sedace ventilovan ch pacient star ch X

Snen nebezpe a zven ink Premedikac atropin (excitace), analgetika- anodyna, hypnotika-anxiolytika vodn (baz ln ) nark zou rychle a kr tce p sob c narkotika (i.v. i i.m.) Myorelaxac perifern p sob c myorelaxa n l tky Vy aduj intubaci pro event. mo nost zen ho d ch n p i paral ze interkost ln ch d chac ch sval .

PREMEDIKACE Benzodiazepiny Diazepam, midazolam Barbitur ty Parasympatolytika Atropin -2-agonist Klonidin

PREMEDIKACE Opioidy Morfin Fentanyl 100x inn j ne morfin Sufentanyl 10x inn j ne fentanyl Alfentanyl inek do 1 min Remifentanyl ultrakr tk p soben

Neuroleptanalgzie Neuroleptanalg zie zp sob anestezie vyu vaj c kombinace nitro iln podan ch siln ch analgetik opi t s psychofarmaky neuroleptiky nap . fentanyl + droperidol

ANTAGONIST V ANESTEZIOLOGII Flumazenil benzodiazepiny Naloxon opioidy Neostigmin perifern nedepolarizuj c myorelaxancia Sugammadex steroidn myorelaxancia Dantrolen prevence malign hypertermie Doxapram dechov analeptikum zvy uje citlivost karotick ch chemoreceptor

TIVA Tot ln intraven zn anestezie Technika, p i kter se pou vaj v hradn intraven zn farmaka s c lem navodit bezv dom , analgezii, amnezii, svalovou relaxaci a dos hnout kontroly vegetativn ch reakc Kombinace hypnotika + opioidu + svalov ho relaxancia Kr tkodob p sob c l tky Infuze lep ne i.v. bolus - iditelnost

TIVA Hypnotika: Propofol, midazolam, ketamin Opioidy Remifentanyl, alfentanil, fentanyl, sufentanil Nej ast ji: midazolam + fentanyl Minim ln inky na KVS

LOKLN ANESTETIKA

LOKLN ANESTETIKA Amfifiln l tky s hydrofobn aromatickou skupinou a s aminoskupinou Z visl na pH Vy innost v alkalick m prost ed P i z n tu (kysel m pH) ni innost = slab penetrace klinick v znam! Hyperemie a vazodilatace v oblasti z n tu = rychlej odplavov n LA do ob hu.

LOKLN ANESTETIKA Estery Prokain, tetrakain Rychle metabolizov ny plazmatickou cholinester zou na kyselinu p- aminobenzoovou (CAVE sulfonamidy) Amidy Trimekain, lidokain, mepivakain, bupivakain, levobupivakain, artikain, ropivakain Metabolizov ny v j trech (CYP450) Gely a n plasti Lidokain, tetrakain, prilokain, trimekain

MECHANIZMUS INKU Reverzibiln blokuj vznik a propagaci ak n ho potenci lu blokov n m vnit n sti Na+ kan lu K m stu inku p es axon ln membr nu pronikaj v neionizovan form slab b ze V m st inku uvnit axonu p sob v ionizovan form

MECHANIZMUS INKU Nap ov zen Na+ kan l

MECHANIZMUS INKU LA blokuj nap t m zen Na+ kan ly Br n depolarizaci blokuj veden vzruchu Receptorov m sto na intracelul rn sti kan lu P stup z cytoplazmy nebo transmemr nov rozhoduj c pro prostup je lipofilita n boj zhor uje Vazba na receptor naopak ionizovan forma vy afinitu k receptoru D le it ob formy

Typy vlken Bolestiv vjemy vedeny nemyelinizovan mi C vl kny a myelizovan mi A- vl kny. P i aplikaci anestetika se v z vislosti na koncentraci nejd ve ztr c vn m n bolesti, potom teploty, dotyku (ve stejnou dobu tak ovliv uj vegetativn nervy) a nakonec funkce motorick . N kter ovliv uj i vl kna srde n ho svalu.

LOKLN ANESTETIKA N stup inku st edn Trvan inku st edn T0,5 Pr nik do tk n dobr Kokain +/-1h Prokain kr tk 1h st edn patn Lidokain rychl dobr +/-2h st edn Tetrakain velmi pomal pomal dlouh +/-1h st edn Bupivakain dlouh +/-2h st edn Prilokain +/-2h st edn st edn st edn