NeuroRehabilitation: Understanding the Impact of Traumatic Brain Injury

Bundesverband NeuroRehabilitation (BNR) (BNR) Bundesverband NeuroRehabilitation Das Scha del-Hirn-Trauma und seine Rehabilitation schenken wir ihm genu gend Beachtung? Fachtagung / Amberger Symposium 2024 Amberg 2024-04-19/20 Prof. Dr. med. Thomas Mokrusch Deutsche Gesellschaft f r Neurorehabilitation Bundesverband NeuroRehabilitation German Brain Council Zentralverband Physiotherapie

Bundesverband NeuroRehabilitation (BNR) Das SHT verdient grunds tzlich besondere Beachtung aus mehreren Gr nden: - - - - - - - - - Es f hrt h ufig zu schweren und schwersten Behinderungen. Es tritt h ufig auf, h ufiger als der Schlaganfall. Es passiert in jedem Lebensalter. Wir haben noch nicht vollst ndig verstanden, was beim SHT eigentlich passiert. Ein besseres Verst ndnis hat Auswirkungen auf die Qualit t von Akutbehandlung und Reha. Forschung muss bereits auf molekularbiologischer Ebene beginnen. Die pers nlichen Folgen f r den Betroffenen k nnen katastrophal sein. Die volkswirtschaftlichen Folgen sind immens. Man kann sinnvolle Pr vention betreiben. Schenken wir dem SHT auch gen gend Beachtung? T. Mokrusch: SHT. Amberg, 2024-04-20 2

Bundesverband NeuroRehabilitation (BNR) lteste bekannte Sch delverletzung: Spanien vor 430.000 Jahren Altertum: Griechenland und Mesopotamien - rzte bekamen ein Verst ndnis daf r, dass Verletzungen im Zentrum des Denkens schwerwiegende Folgen haben k nnen. Fr here Therapieversuche, mit Hilfe einer Trepanation Linderung oder Heilung herbeizuf hren wurden intensiviert. Abb.: Pat. w., 35-45 J. zwei Trepanationen - - T. Mokrusch: SHT. Amberg, 2024-04-20 3

Bundesverband NeuroRehabilitation (BNR) Geschichte der Sch delchirurgie: - Entwicklung der Sch deloperationen gleichzeitig an mehreren Orten der Welt: - Ukraine, Portugal, Nordafrika - H hepunkt im 4. bis 2. Jahrtausend v. Chr. - Hauptgr nde f r Trepanationen: - Therapeutische Reaktion auf verschiedene Arten von Traumata - Entfernung von Knochenfragmenten, Heilung von Frakturen, Drainage von angesammeltem Eiter - Abwehr gegen psychische Krankheiten, Epilepsie, Kopfschmerzen, ansteckende Krankheiten - Rituelle Gr nde T. Mokrusch: SHT. Amberg, 2024-04-20 4

Bundesverband NeuroRehabilitation (BNR) Neuzeit: Weltweite Entwicklung eines verbesserten Verst ndnisses f r das Gehirn 1980: St rkung von awareness (Brain Injury Association, USA) 1990-2000: Decade of the Brain T. Mokrusch: SHT. Amberg, 2024-04-20 5

Bundesverband NeuroRehabilitation (BNR) bersicht Sch del-Hirn-Trauma (I) - Definition: - jede Verletzung des Gehirns durch eine - Ursachen: u ere Ursache - Unf lle - Gewalthandlungen - Sport T. Mokrusch: SHT. Amberg, 2024-04-20 6

Bundesverband NeuroRehabilitation (BNR) bersicht Sch del-Hirn-Trauma (II) - aktuelle Einteilungen: - diffus oder fokal - offen oder geschlossen - prim r oder sekund r - Ort der Fraktur (Kalotte, Sch delbasis) - Schweregrad I, II, III (Glasgow Coma Scale) T. Mokrusch: SHT. Amberg, 2024-04-20 7

Bundesverband NeuroRehabilitation (BNR) SHT: GCS (Abb. nach Bedarf) T. Mokrusch: SHT. Amberg, 2024-04-20 8

Bundesverband NeuroRehabilitation (BNR) SHT: Schweregrade nach GCS - Grad I: Commotio cerebri leicht GCS 15-13 (Gehirnersch tterung) - Grad II: Contusio cerebri mittelschwer GCS 12-9 - Grad III: Compressio cerebri schwer GCS 8-3 Jedes SHT geht mit Kopfschmerzen einher! T. Mokrusch: SHT. Amberg, 2024-04-20 9

Bundesverband NeuroRehabilitation (BNR) SHT: Schweregrade - Grad I: vor bergehende Funktionsst rungen Bewusstseinsst rungen max. 10 min. kurze retrograde Amnesie (Unfall und Zeit davor) belkeit, Erbrechen postkommotionelles Syndrom: Kopfschmerzen, Schwindel, cerebrale Allgemeinbeschwerden Sp tsch den m glich T. Mokrusch: SHT. Amberg, 2024-04-20 10

Bundesverband NeuroRehabilitation (BNR) SHT: Schweregrade - Grad II: gedeckte Hirnverletzung mit substanzieller L sion Bewusstlosigkeit l nger als 10 min. keine Perforation der Dura, kein Liquorfluss neurologische Symptome: eher mild und fokal - epileptischer Anfall, Pupillendifferenz, Sprachst rungen, L hmungen Langzeitfolgen m glich/wahrscheinlich T. Mokrusch: SHT. Amberg, 2024-04-20 11

Bundesverband NeuroRehabilitation (BNR) SHT: Schweregrade - Grad III: Hirndruckerh hung, dem Blutungen subdural, epidural, intracerebral, subarachnoidal neurologische Symptome: ausgepr gt - anhaltende Bewusstseinsst rungen l nger als 60 min., Koma, schwere L hmungen, Reaktionslosigkeit T. Mokrusch: SHT. Amberg, 2024-04-20 12

Bundesverband NeuroRehabilitation (BNR) Was passiert beim Sch del-Hirn-Trauma? - Das Gehirn wird im Sch del gesch ttelt und st t gegen die Sch delknochen - Zerreissung von Nervenbahnen - kleinerer oder gr erer Kurzschluss - Zerreissung von Blutgef en - Erholungsphase beim leichten SHT 7-10 Tage - in dieser Zeit ist das Gehirn verletzlich, jede weitere Ersch tterung ist deutlich gef hrlicher - auch eine leichte Gehirnersch tterung muss ernst genommen werden! Jedes SHT setzt einen komplexen pathophysiologischen Prozess im Gehirn als elektrisches, hormonelles und chemisches Nervenschaltzentrum in Gang T. Mokrusch: SHT. Amberg, 2024-04-20 13

Bundesverband NeuroRehabilitation (BNR) Folgesch den: kurz- und langfristig - Sofort nachweisbar: Frakturen, Blutungen - Tage bis Wochen: Hirnschwellung Bluthochdruck, Infarkte Stoffwechsel- und hormonelle St rungen Hypophyse (Schilddr se, NNR, Sexualhormone) - Reparaturversuche: Plastizit t? Umwandlung von Oligodendrozyten zu Astrozyten T. Mokrusch: SHT. Amberg, 2024-04-20 14

Bundesverband NeuroRehabilitation (BNR) Folgescha den: auch nach mildem SHT - Selbst nach mildem SHT ohne relevante Verletzungen in der Bildgebung k nnen im weiteren Zeitverlauf teilweise gravierende Sch den auftreten, die die Betroffenen im t glichen Leben bisweilen massiv beeintr chtigen. - Kinder sind st rker betroffen als Erwachsene. - Nach zun chst symptomfreiem Intervall kann es vor allem bei Erwachsenen nach Wochen bis Monaten zu einer chronischen subduralen Blutung kommen. T. Mokrusch: SHT. Amberg, 2024-04-20 15

Bundesverband NeuroRehabilitation (BNR) Langzeitfolgen: auch nach mildem SHT - Auch nach Jahren lassen sich Sch digungsprozesse im Gehirn- gewebe nachweisen, die klinische Symptome verursachen - Feinmotorik- und Gleichgewichtsprobleme - neurokognitive und psychiatrischen St rungen (Konzentrations-, Ged chtnis- und Antriebsst rungen, Depressionen, Angstst rungen) - Demenzerkrankungen - andere degenerative Erkrankungen (Parkinson) - chronische traumatische Enzephalopathie (CTE) T. Mokrusch: SHT. Amberg, 2024-04-20 16

Bundesverband NeuroRehabilitation (BNR) SHT: Diagnostik, zeitlich gestaffelt - Sofort: neurologisch incl. GCS - Rasch: Bildgebung (CT, ggf. sofortiges MRT) - Schweregradbestimmung - dem - Zeitnah:evozierte Potentiale zur Funktionspr fung (AEP, - Indikation zu einem operativen Eingriff SEP) ophthalmologische Untersuchung T. Mokrusch: SHT. Amberg, 2024-04-20 Biomarker im Serum bislang entt uschend 17

Bundesverband NeuroRehabilitation (BNR) SHT: Therapie initial - Generell:Im Vordergrund stehen die Erhaltung eines ad quaten zerebralen Perfusionsdrucks und die Reduktion des Hirndrucks, hypertone Kochsalz-Lsg. - Anf lle: Antikonvulsiva nur bei Auftreten von Anf llen, nicht prophylaktisch T. Mokrusch: SHT. Amberg, 2024-04-20 18

Bundesverband NeuroRehabilitation (BNR) SHT: Therapie - abh ngig vom Schweregrad - Grad I: symptomatisch, Bettruhe, 24 h berwachung - Grad II: O2-Gabe/Intubation, Sedierung, Hirndruck-Senkung - Grad III: meist operativ (Entlastungs-Hemikraniektomie Entfernung des sub- oder epiduralen H matoms, ggf. Teilentfernung eines ICH) Hypothermie (Hirndruck, Begleitencephalitis) multimodales Neuromonitoring T. Mokrusch: SHT. Amberg, 2024-04-20 19

Bundesverband NeuroRehabilitation (BNR) SHT: OP-Indikation akutes Subduralh matom (Abb. nach Bedarf) T. Mokrusch: SHT. Amberg, 2024-04-20 20

Bundesverband NeuroRehabilitation (BNR) SHT: OP-Indikation chronisches Subduralh matom (Abb. nach Bedarf) T. Mokrusch: SHT. Amberg, 2024-04-20 21

Bundesverband NeuroRehabilitation (BNR) SHT: OP-Indikation Subduralha matom - Einrei en der Br ckenvenen, CT: hyperdense konkave Blutung - akut: in bis zu 30% der F lle mit schwerem SHT sofortige Entlastungs-OP - chron.:OP noch am gleichen Tag (cave: Stadium der Dekompensation) T. Mokrusch: SHT. Amberg, 2024-04-20 22

Bundesverband NeuroRehabilitation (BNR) SHT: OP-Indikation chron. Subduralh matom (>10 d nach Trauma) - chronisch: Kriterien nach Anamnese und CT Bohrlochtrepanation mit Sp lung und Drainage - asymptomatisch, H matom > 1 cm: zeitnah - Kopfschmerzen, fokale Defizite: gleicher Tag - Verschlechterung/neues Defizit: gleicher Tag - Koma, Zeichen der Einklemmung: sofort T. Mokrusch: SHT. Amberg, 2024-04-20 23

Bundesverband NeuroRehabilitation (BNR) SHT: Epidurales H matom - arterielle Blutung - bis 8% aller SHT - absolute OP-Indikation - rasche Verschlechterung m glich - Einklemmungsgefahr - v. a. j ngere Menschen T. Mokrusch: SHT. Amberg, 2024-04-20 24

Bundesverband NeuroRehabilitation (BNR) SHT: Subarachnoidalblutung (SAB) - arterielle Blutung - bis 60% aller schweren SHT - Vasospasmus - Einklemmungsgefahr - v. a. j ngere Menschen T. Mokrusch: SHT. Amberg, 2024-04-20 25

Bundesverband NeuroRehabilitation (BNR) SHT: Intrazerebrales Ha matom (Abb. nach Bedarf) nach OP vor OP T. Mokrusch: SHT. Amberg, 2024-04-20 26

Bundesverband NeuroRehabilitation (BNR) SHT: Intrazerebrales Ha matom - bis 35% der schweren SHT - OP-Indikation bei - Massenl sion (>50 ml) - fortschreitender neurologischen Verschlechterung - therapierefrakt rer intrakranieller Hypertension - GCS-Score 6-8 T. Mokrusch: SHT. Amberg, 2024-04-20 27

Bundesverband NeuroRehabilitation (BNR) SHT: Einklemmungszeichen - Augen: Pupillenerweiterung (innere Oculomotoriusl hmung) - (ipsilaterale) zentrale Paresen mit pathologischen Reflexen - RR: erst Erfordernishochdruck, sp ter RR-Abfall, Bradykardie - Koma, lichtstarre Pupillen, divergente Bulbi, bds. Symptome - Strecksynergismen beider Arme mit Innenrotation - RR f llt weiter ab, Atmung schnarchend, periodisch - Hirntod durch L hmung des ARAS und Atemzentrums T. Mokrusch: SHT. Amberg, 2024-04-20 28

Bundesverband NeuroRehabilitation (BNR) Scha del-Hirn-Trauma im Sport - Sportart: - Eishockey und American Football (Bodycheck) - Boxen - Akutsch den: - Langzeitfolgen: - alle Arten von Blutungen und Frakturen an Kopf und Gesichtssch del - degenerative Sch den (Boxer, Fu ball: Verteidiger) - Parkinson-Syndrome, Demenz T. Mokrusch: SHT. Amberg, 2024-04-20 29

Bundesverband NeuroRehabilitation (BNR) Scha del-Hirn-Trauma im Sport - Boxen: Parkinson Cassius Clay/Muhamad Ali (Abb. nach Bedarf) - Fu ball: Schiri, ist das das Finale? Christoph Kramer, WM-Finale 2014 T. Mokrusch: SHT. Amberg, 2024-04-20 30

Bundesverband NeuroRehabilitation (BNR) Scha del-Hirn-Trauma im Sport - Fu ball: Schiedsrichter m ssen bei Kopfverletzungen sofort eine (Abb. nach Bedarf) Pr fung durchf hren, z.B. zum Ged chtnis T. Mokrusch: SHT. Amberg, 2024-04-20 31

Bundesverband NeuroRehabilitation (BNR) Pra vention, Rehabilitation und Langzeitnachsorge - konkrete Vorgaben bei Sportlern (IOC und FIFA: Sport Concussion Assessment Tool) zur schrittweisen R ckkehr zum Training und ins Spielgeschehen) - rehabilitative Begleitung incl. neuropsychologischer und psychotherapeutischer Betreuung (Suizidrate 3-fach erh ht) - motorische Therapie bungen Physiother. und Ergotherapie - berufliche Wiedereingliederung bzw. Umschulung T. Mokrusch: SHT. Amberg, 2024-04-20 32

Bundesverband NeuroRehabilitation (BNR) Neurorehabilitation im st ndigen Aufwind: gesch tzter Bestand in Deutschland (Juni 2023): - - - - 84,5 Mio. Einwohner 1.100 Reha-Kliniken 20.000 Betten Neuroreha 5.000 Betten Neurol. Fr hreha, davon - 4000 Betten Phase B - 1000 Betten Neuro-Weaning Pohl M. et al. (2016): Rehabilitationsverlauf von Patienten in der neurologisch-neurochirurgischen Fr hrehabilitation. Der Nervenarzt 87, 634-44 Eigene Erhebungen www.destatis.de https://de.statista.com T. Mokrusch: SHT. Amberg, 2024-04-20 33

Bundesverband NeuroRehabilitation (BNR) Das neurorehabilitative Team Neuro- Psych. Musik Kunst Logo Arzt Ergo Soziald. Pflege Physio Phys. Ther. andere T. Mokrusch: SHT. Amberg, 2024-04-20 34

Bundesverband NeuroRehabilitation (BNR) Kompetenzen im Behandlungsteam: Beispiel Neuroweaning Arzt: Neurologie und Intensivmedizin Pflege: Intensivpflege, Neuroreha-Pflege Physiotherapie und Phys. Therapie: Motorik (Kraft, Tonus, Trophik, Atmung) Ergotherapie: idem plus Wahrnehmung, Kommunikationsaufbau, Hilfsmittel Logop die: Dysphagie, TK-Management, Kommunikationsaufbau, Aphasie Neuropsychologie: Vigilanz, basale Stimulation, sp ter Kognition, Psychotherapie Sozialdienst: Kontakt zu Angeh rigen und KT, Entlass-/Verlegungsmanagement Angeh rige: Co-Therapeuten Additiv: andere spez. Therapien, religi se Betreuung, technisches Personal T. Mokrusch: SHT. Amberg, 2024-04-20 35

Bundesverband NeuroRehabilitation (BNR) bersicht der wesentlichen Team-Modelle in der Neurorehabilitation: Interdisziplin r Transdisziplin r Multiprofessionell Rein deskriptiv: Es gibt verschiedene Fachbereiche, jeder Fachbereich verfolgt seine eigenen Therapieziele. Funktional: Ziele werden gemeinsam abgestimmt und therapeutisch getrennt verfolgt. Therapieansatz prinzipiell wie bei interdisziplin rer Therapie. Die einzelnen Fachbereiche arbeiten hier aber auch an solchen Zielen mit, die von anderen Therapiebereichen formuliert werden. Die traditionellen Berufsgrenzen werden berwunden, die Kooperation wird intensiver und enger (erweiterter Therapiekorridor). Traditionelle Berufsgrenzen werden eingehalten. Aufgabe des Teamleiters ist die Koordination der unterschiedlichen Fachbereiche, das Team arbeitet gemeinschaftlich an einer somit ganzheitlichen Therapie. Der Zusammenhalt im Team wird gest rkt. Der Patient wird hierbei mit seinen vielf ltigen Krankheitserscheinungen aber nicht als ganzheitlich wahrgenommen. Basisanforderung Gehobene Qualit t Optimale Teamarbeit T. Mokrusch: SHT. Amberg, 2024-04-20 36

Bundesverband NeuroRehabilitation (BNR) Stand der Forschung - prim re Sch digung - l st eine Reihe von zellul ren Sch digungsprozessen aus - Hirnschwellung, Mangeldurchblutung und schlie lich Zelluntergang - sekund re Sch digung - f hrt dazu, dass initial nicht vom Trauma betroffene Gehirnareale mit Verz gerung absterben - der Hirnschaden kann sich dadurch ohne weiteres Trauma vergr ern. - Kinder sind keine kleinen Erwachsenen - verminderte Resistenz gegen ber Scherkr ften: diffuses axonales Trauma - unreife Blut-Hirn-Schranke reagiert empfindlicher - h here Dichte von NMDA-Rezeptoren mit erh htem oxidativem Stress T. Mokrusch: SHT. Amberg, 2024-04-20 37

Bundesverband NeuroRehabilitation (BNR) Forschungsbedarf, v.a. bei Langzeitfolgen - Grundlagenforschung - Welche Rolle spielen Entz ndungsvorg nge und Zelltodmechanismen? - Wie kommt es zur Bildung von Eiwei plaques und Tau-Protein wie bei der Alzheimer-Demenz? - klinische Forschung - Wie k nnte ein Medikament neuroprotektiv wirken? - Lassen sich Patienten mit schlechter Prognose identifizieren? - Lassen sich daraus spezifische rehabilitative Verfahren entwickeln? Studien mit mittelschwerem und schwerem SHT belegen bei fr hzeitiger Rehabilitation bessere Effektivit t und Langzeitergebnisse. Bei leichtem SHT gibt es dazu noch keine Untersuchungen. T. Mokrusch: SHT. Amberg, 2024-04-20 38

Bundesverband NeuroRehabilitation (BNR) Gesundheitspolitische, soziale und konomische Bedeutung (I) in Deutschland insgesamt 250.000 350.000 pro Jahr 70.000 110.000 Kinder (alle Schweregrade) 90% leichtes SHT (Kinder und Jugendliche) Durchschnittsalter 60 J. M nner:Frauen 2:1, ber 75 J. kein Unterschied Aktuell ein Viertel der Betroffenen lter als 75 J. meist stumpfes Trauma Hauptursache f r Tod oder lebenslange Behinderung bei J ngeren (30-40 J.) T. Mokrusch: SHT. Amberg, 2024-04-20 39

Bundesverband NeuroRehabilitation (BNR) Gesundheitspolitische, soziale und konomische Bedeutung (II) 7,7 Mio. Betroffene mit SHT (Europa) Kosten f r Hirnerkrankungen (Europa) 798 Mrd. Kosten SHT im Gesamtverlauf (Deutschland) 2,5 Mrd. T. Mokrusch: SHT. Amberg, 2024-04-20 40

Bundesverband NeuroRehabilitation (BNR) Der Deutsche Gehirnplan (GBC): Hauptidee Lebenslange Hirngesundheit erfordert nicht nur eine hochwertige Akutintervention, Geburt SHT Tod Intervention 41

Bundesverband NeuroRehabilitation (BNR) Der Deutsche Gehirnplan (GBC): Hauptidee Lebenslange Hirngesundheit erfordert nicht nur eine hochwertige Akutintervention, wir brauchen auch Geburt SHT Tod Langfristige Pr vention Intervention Rehabilitation und Dauer-Nachsorge 42

Bundesverband NeuroRehabilitation (BNR) Weitere Schritt: Tag gegen das Sch del-Hirn-Trauma St rkung der Wahrnehmung bei Politik, Gesundheitssystem und Gesellschaft F rderung von Pr ventionsma nahmen: Schutz durch Ma nahmen im Stra enverkehr (Helm, Gurt) Schulung zur Vermeidung von Gefahrensituationen im h uslichen Umfeld Aktive Vermeidung von chronischen Gefahren im Sport (Boxen, Kopfballspiel) Verst ndnis in der Gesellschaft f r die Behinderungen von Betroffenen Aufbau einer Allianz gegen das Sch del-Hirn-Trauma unter der Schirmherrschaft GBC Universit re Forschung (Grundlagenwissenschaftler, Neurochirurgie, Bildgebung, Neurologie, Psychiatrie, Rehabilitation, Neuropsychologie, Physiotherapie, NGOs, Patientenvertretungen u.a.) T. Mokrusch: SHT. Amberg, 2024-04-20 43

Bundesverband NeuroRehabilitation (BNR) Das Scha del-Hirn-Trauma und seine Rehabilitation schenken wir ihm genu gend Beachtung? Die neurologische Rehabilitation in Deutschland ist heute gut aufgestellt. Sie findet Unterst tzer: Wissenschaftliche Fachgesellschaften (DGNR, DGNKN) Einen Interessenten- bergreifenden Bundesverband (BNR) Eine Dachorganisation zur F rderung der Gehirnforschung (GBC) Spezielle Organisationsformen, die sich um alle Belange des SHT k mmern (Wachkomagesellschaft, ZNS) Eine bundesweite, breit gef cherte Allianz gegen das SHT befindet sich in Gr ndung Das SHT ist ein wesentlicher Aufgabenbereich der neurologischen Rehabilitation, und wir arbeiten an weiterer Aufmerksamkeit bei Politik und Gesellschaft! T. Mokrusch: SHT. Amberg, 2024-04-20 44

Bundesverband NeuroRehabilitation (BNR) Literatur (Auswahl) Bai X et al. (2023): In the mouse cortex, oligodendrocytes regain a plastic capacity, transforming into astrocytes after acute injury. Dev Cell 58, 1-17 German Brain Council (2022): Deutscher Gehirnplan. www.braincouncil.de Mokrusch T (2021): Das Team in der Neurorehabilitation. Neurol Rehabil 27, 215 22, Hippocampus-V. Rauen K et al. (2020): Quality of life after traumatic brain injury: a cross-sectional analysis uncovers age- and sex- related differences over the adult life span. GeroScience, https://doi.org/10.1007/s11357-020-00273-2 AWMF-Leitlinien (www.awmf.org): Sch del-Hirn-Trauma im Erwachsenenalter. Register-Nr. 008/001 Sch del-Hirn-Trauma im Kinder- und Jugendalter. Register-Nr. 024/018. Begutachtung nach gedecktem Sch del-Hirn-Trauma im Erwachsenenalter. Register-Nr. 094/002 ZNS Hannelore-Kohl-Stifung: Informationen f r Vekehrsunfallopfer mit Sch delhirnverletzung Wachkoma-Gesellschaft: Informationen vor Ort! T. Mokrusch: SHT. Amberg, 2024-04-20 45

Bundesverband NeuroRehabilitation (BNR) Vielen Dank fu r Ihre Aufmerksamkeit Fachtagung / Amberger Symposium 2024 Amberg 2024-04-19/20 Prof. Dr. med. Thomas Mokrusch Deutsche Gesellschaft f r Neurorehabilitation Bundesverband NeuroRehabilitation German Brain Council Zentralverband Physiotherapie 46