Otoimmun-Romatizmal Hastalıkların Ortak Özellikleri
Otoimmun romatizmal hastalıkların diffüz ba dokusu hastalıkları, ortak özellikleri ve başlıca türleri hakkındaki bilgileri içeren bir içerik. Klemperer-Pollack Behr'in 1941 tarihli çalışması referans alınarak kronik karakter, sistemik tutulum, otoimmün antikorlar, kompleks patogenez ve tedaviye yönelik bilgiler sunulmaktadır. Romatoid artrit, sistemik lupus eritematozus, juvenil romatoid artrit gibi hastalıkların yanı sıra mikst ba dokusu hastalıkları, inflamatuar kas hastalıkları ve daha fazlası ele alınmaktadır.
Download Presentation
Please find below an Image/Link to download the presentation.
The content on the website is provided AS IS for your information and personal use only. It may not be sold, licensed, or shared on other websites without obtaining consent from the author.If you encounter any issues during the download, it is possible that the publisher has removed the file from their server.
You are allowed to download the files provided on this website for personal or commercial use, subject to the condition that they are used lawfully. All files are the property of their respective owners.
The content on the website is provided AS IS for your information and personal use only. It may not be sold, licensed, or shared on other websites without obtaining consent from the author.
E N D
Presentation Transcript
Otoimmn Romatizmal Hastalklar Diff z Ba Dokusu Hastal klar Kollajen Doku Hastal klar Murat nan stanbul T p Fak ltesi Hastal klar AD Romatoloji BD
Diffz Ba Dokusu hastalklar: Ortak zellikler Klemperer-Pollack Behr 1941 (kollajenoz) nflamasyon n planda Kronik karakter Sistemik tutulum Otoimm nite-otoantikorlar Kompleks patogenez (kal tsal ve evresel fakt rler) mm nosupresif tedaviye yan t Morbidite ve mortalitede art
Diffz Ba Dokusu Hastalklar Romatoid artrit Juvenil romatoid artrit (juvenil kronik artritler) Sistemik lupus eritematozus Sistemik skleroz (skleroderma) Sj gren sendromu (Primer Sj gren hastal ) ak ma ( overlap ) sendromlar Farkl la mam ba dokusu hastal , mikst ba dokusu hastal nflamatuar kas hastal klar Polimiyozit Dermatomiyozit nkl zyon cisimli miyozit
Diffz Ba Dokusu Hastalklar-2 Vask litler Takayasu arteriti Dev h creli arterit (temporal arterit) Poliarteritis nodoza (klasik) Kawasaki hastal Wegener gran lomatozu Churg-Strauss sendromu Mikroskopik polianjiit Kriyoglobulinemi A r duyarl l k vask litleri (Henoch-Sc nlein purpuras ) Beh et hastal Polimiyalji romatika Pannik lit (Weber Christian) Eritema nodozum Tekrarlayan polikondrit Diff z eozinofilik fasiit Eri kin Still hastal
SLE: Tanm Etyolojisi bilinmeyen kronik multi-sistemik, otoimm n bir hastal kt r Klinik ve laboratuar zellikleri heterojendir Seyir ve prognoz de i kendir, alevlenme ve remisyon (sessiz) d nemleri B-h cre hiperaktivitesi, otoantikorlar mm n kompleks birikimi imm n arac l doku hasar Canis lupus: kurt (latin)
SLE: Epidemiyoloji Eri kinde kad nlarda s k (8-9/1) puberte-menopoz 15/1 Juvenil-postmenopozal 2/1 En s k 15-44 ya aras nda Afrikal Amerikal ve Asyal larda s k Afro-Amerikan ve spanyol as ll larda iddetli (sosyoekonomik fakt r) S kl kta art ? Sa kal mda art Hafif formlar n tan nmas Prevalans/ nsidans (100,000) USA 52-124/1-5 sve 42/5 Fransa 40/5 talya 71 spanya 91 Japon 28/3 ngiltere 21/3 (beyaz) 48/10 (Asya) 93 ( in) 159/22 (Afro-karayip) Danchenko, Lupus 2006 Cecil, 2008
SLE Geliiminde Etkili Faktrler G ne (UV) la lar (>100, prokainamid, hidralazin, IFN- , anti-TNF) Epstein-Barr virus Apoptoz bozukluklar Sitokin de i iklikleri Genetik fakt rler Cinsiyet hormonlar (X-kromozom epigenetik mod., doz etkisi) Di er evre fakt rleri ? D Cruz, Lancet 2007
SLE: Genetik Monozigot ikizlerde konkordans (%14-57) Kompleman yolu genleri (C1, C2, C4A) Apoptotik h cre klirensinde azalma mm n-kompleks z n rl nde azalma IRF5 (interferon reg lat r fakt r), TYK2 (tirozin-kinaz 2) Tip I interferon yolu MHC S n f II DR2, DR3 Otoantikor retimi Fc resept r genleri mm n kompleks klirensinde bozukluk T-h cre aktivasyonu genleri (PDCD-1, PTPN22) Sitokin genleri (TNF) MBL (mannoz ba layan lektin) CRP Cecil 2008
SLE: Hormonal Faktrler Kad n > Erkek (9/1) Kad nlarda insidans do urgan a da y ksek, menopozdan sonra azal r Erkeklerde ba lang ya nda e it da l m Menstr el siklusa uygun hastal k alevlenmesi Rose-Pillsbury, Ann Intern Med 1944 Eksojen strojen Oral kontraseptif Nurses Health Study 1.9X Replasman tdv. (SELENA) alevlenme/ tromboz (aFL+) D Cruz, Lancet 2007
SLE-Cinsiyet Hormonlar Over yetersizli inde alevlenmede azalma Klinefelter sendromu (47 XXY) - SLE Gebelikte hastal k alevlenmesi Mok, A&R 1999 Ruiz-Irastorza, Lupus 2004
SLE:Patogenez Otoantijenlerin farkedilmesinin artmas Otoimm nite mm n arac l doku ve organ hasar Do al (innate) imm nitenin ba lat c etkisi TLR (Toll-like, gi e resept rleri)
SLE: Otoantikor eitlilii >135 farkl otoantikor ANA, anti-DNA ok say da otoantikor az say da hastada + Hastal k aktivitesi (anti-dsDNA) Klinik bulgu (anti-Ro, anti-ribozomal P) zg l olmayan ok say da otoantikor (anti-Scl 70) Patojenik (ate ) epifenomen (duman) Sherer Y, Seminars in A&R 2004 Shoenfeld Y, Lupus 2006
SLE: Klinik Deerlendirmede nemli Otoantikorlar ANA Anti-dsDNA Anti-n kleozom Anti-Ro/La Anti-Sm/SnRNP LA anti-kardiyolipin anti- 2GP1 deri/neonatal/KKB Tan AFS AFS AFS Tan Tan , aktivite Tan , aktivite Sherer Y, Seminars in A&R 2004 Schur P, Lahita 2004
SLE: ANA Tan Deeri Duyarl l k % 93 zg ll k Genel toplum taramas i in uygun de il Seri l mlerin yarar bilinmiyor Sa l kl 1/80 % 13 1/320 3 Di er Ba Dok.(%) Di er romatizmal Sa l kl Genel 49 75 78 57 Schur P, Lahita 2004
ANA Negatif Lupus Klinik SLE, otoantikorlar negatif Duyarl l d k testler ANA negatif anti-ENA(+) ANA negatif anti-dsDNA (+) %0-0.8 Kesitsel veriler Titre de i iklikleri Tedavi etkisi Schur P, Lahita, SLE 2004 Kavanugh AE, A&R 2002;47:546
SLE: Klinik Bulgular Genel belirtiler (infeksiyona benzer) Halsizlik Kilo kayb Ate Artralji Miyalji Ba a r s lenfadenopati Cecil, 2008
SLE: Deri ve Mukoza Malar d k nt (%30- 60) Diskoid deri lezyonlar Kafa derisi, y z, kulak z b rakabilir, +alopesi SLE d nda da g r lebilir Alopesi hastal k aktivitesi Lupus pannik liti (a r l nod ller) Subakut deri lupusu (anti-Ro) Eritemli plaklar Psorasis benzeri Mukoza lserleri T rnak yata nda iskemi-infarkt Livedo retik laris Pete i, purpura, rtiker
SLE: Kas-iskelet sistemi Artralji Erozif olmayan artrit pif, mkf, diz, el bile i Jaccoud artropatisi Periartik ler doku hasar Osteoporoz (kortikosteroid) Osteonekroz Kal a eklemleri Miyozit Miyopati (kortikosteroid) Fibromiyalji yorgunluk/depresyon Cecil, 2008
SLE: Bbrek Tutulumu 1 K t prognoz g stergesi Nefrit patogenezinde imm n kompleksler (anti-DNA), kompleman aktivasyonu, inflammasyon Hemat ri, protein ri, GFR de azalma Damar lezyonlar (antifosfolipid) Trombotik mikroanjiyopati Ekstraglomer ler vask lit Tubulointerstisyel tutulum (tubuler atrofi, inters.fibroz) Hipertansiyon Renal ven trombozu (Doppler) nefrotik snd.
SLE: Bbrek Tutulumu 2 De erlendirme drar sedimenti (silendir ri), BUN, kr, albumin drarda 24-saat protein, kr klirensi B brek biyopsisi Anti-dsDNA, C3
SLE: Bbrek Tutulumu 3 Lupus nefriti s n fland rmas (2003) S n f I minimal mesangial LN (sadece IF) S n f II mesangial proliferatif LN S n f III fokal LN (glom.< %50) A (aktif: fokal proliferatif LN) A/C (aktif + kronik: fokal proliferatif + sklerozan LN) C (kronik: fokal sklerozan LN) S n f IV diff z LN (glom.>%50) S (A) aktif segmental: diff z segmental prol. LN) G (A) aktif global: diff z global prol. LN S (A/C) diff z segm. prol. sklerozan LN G (A/C) diff z global prol. sklerozan LN S (C) diff z segm. sklerozan LN G (C) diff z global sklerozan LN S n f V membran z LN (+ proliferatif olabilir) %10-20 S n f VI leri sklerozan LN (> glom. %90) EN SIK-K T PROG. Weening JJ, J Am Soc Nephrol 2003
SLE: Kardiyovask ler Sistem Perikardit en s k, sessiz olabilir Kalp kapak lezyonlar (nod ler) >%10 reg rjitasyon Erken ateroskleroz (karotis plaklar ) Mortalite 10 kat fazla Raynaud fenomeni Nekroz K k damar (arter-arteriol-kapiller) vask liti Fibrinoid nekroz Periungal lezyonlar, kar n a r s , n ropsikiyatrik
SLE: Akcier tutulumu Pl rit Eksuda Pn moni (nadir) Alveolar hemoraji Pulmoner emboli Pulmoner hipertansiyon Akci erin b z mesi
SLE: Nropsikiyatrik Tutulum MSS Aseptik menenjit Serebrovask. hst. >%10 Demyelinizan snd. Ba a r s Kore Miyelopati Epilepsi Akut konf zyon Anksiete Kognitif bozukluk Ruh hali (mood) boz. Psikoz PSS Guillain-Barr snd Otonom bozukluk Monon ropati (tek- oklu) Miyasteni gravis Kranyal n ropati Pleksopati Polin ropati >%5 MRI da lezyon %20-70 Ak madde, infarkt, ven z tromboz, atrofi <%10 ACR, A&R 1999;42:599
SLE: eitli Klinik Problemler Retina vask liti, iskemi, nekroz Gastrointestinal (mezenter) vask lit Peritonit Pankreatit Lupoid hepatit (KAH+ANA) Lenfadenopati (Kikuchi hst.) Hodgkin-d lenfoma riskinde art Splenomegali (so an manzaras )
SLE: Hematolojik Bulgular Anemi (normokrom-normositik) Coombs+, mikroanjiyopatik hemoliz Anti-eritrosit L kopeni-lenfopeni Anti-lenfosit/n trofil Trombositopeni (ITP Anti-trombosit Anti-protrombin Kanama SLE)
SLE: ARA/ACR Snflandrma Kriterleri 1- Yanakta d k nt (malar ra ) 2- Diskoid d k nt 3- G ne na a r duyarl l a ba l deri d k nt s 4- Oral lser (+nazofarengeal) 5- Artrit (erozyon yapmayan- en az 2 eklem) 6- Ser zit (pl rit-perikardit) 7- B brek tutulumu (protein ri 0.5g/g n - h cresel silendir) 8- N rolojik tutulum (Konvulziyon- Psikoz) 9- Hematolojik bozukluk a) Hemolitik A. b) L kopeni (4000/mm3) c) Lenfopeni (1500/mm3) d) Trombositopeni (100000/mm3) 10- mm nolojik bozukluk a) LE h cresi IKARTILACAK b) anti-dsDNA c) anti-Sm d) BYP-Sy (6 ay, TPI/FTA negatif) (+ IgG/M antikardiyolipin ak veya Lupus antikoag lan ) aFL (+) 11) ANA A&R, 1997
Antifosfolipid Sendromu s k g r len otoimm n bir hastal kt r Tromboz (n ks)- fetus kay plar -otoantikorlar DVT % 15-20 Toplumda DVT % 2-5 AFS + VT % 0.3-1 Gen inmeler 1/3 Tekrarlayan d kler % 5-15 Antifosfolipid antikor pozitif olanlarda tromboz riski % 2.5/y l(Finazzi, 1996) Roubey ASR, Clin Immunol 2004
AFS Snflandrma Kriterleri 2006: Klinik Tromboz (arter-ven-k k damar) D lama: y zeyel ven trombozu, damar duvar nda inflamasyon Tromboz i in ek risk fakt rleri VAR/YOK Gebelik morbiditesi a) Fetus (normal) l m ( 10hft) b) Premat re (<34 hft) eklampsi-preeklampsi-plasenta yetersizli i c) 3 Spontan abortus (<10 hft) J Thromb Haemost 2006; 4: 295
AFS Snflandrma Kriterleri 2006: Laboratuar Lupus antikoag lan (Int. Soc.Thromb. Haem.) Antikardiyolipin IgG/IgM standart ELISA (orta/y ksek titre, >40 GPL/MPL veya 99. persentil) Anti- 2-glikoprotein I antikoru IgG/IgM standart ELISA (99. persentil) En az 12 hafta ara ile (<5 y l) iki kez veya daha fazla J Thromb Haemost 2006; 4: 295
SLE ve Antifosfolipid Sendromu AFS en s k SLE ile birlikte bulunur SLE li hastalarda AFS ve aFL zamanla artar SLE de aFL %30-40, AFS % 10-20 PAFS SLE: nadir (<%2) ve ge (>10 y l) aFL (+) ve tromboz aktif SLE de s k stanbul T p Fak ltesi AFS AFS + SLE 111 63 / 378 (%17) Roubey ASR, Clin Immunol 2004 Merril JT, SLE 2004
AFS: Kriter D Klinik zellikler Kalp kapak hastal Livedo retik laris Trombositopeni Nefropati N rolojik bulgular Pulmoner hipertansiyon Hemolitik anemi J Thromb Haemost 2006; 4: 295 Wilson, Rheum Dis Clin N Am 2001
SLE: Tedavi Hasta e itimi Kortikosteroidler Antimalaryal ila lar mm nosupresif ila lar IVIG Plazmaferez Rituksimab (anti-CD20) Otolog K k h cre transplantasyonu Antikoag lan tedavi (Antifosfolipid snd)
SLEde mmunosupresif Tedaviler Siklofosfamid Azathioprine Mikofenolat mofetil Metotreksat Leflunomid Siklosporin Klorambusil Dooley MA, Ginzler EM, Rheum Dis Clin N Am 2006
SLE: Biyolojik Tedaviler Anti-CD20 (rituksimab) progresif multifokal l koensefalopati insan Anti-CD20 (veltuzumab, ocrelizumab) Anti-CD22 (epratuzumab) Anti-BLyS/BAFF (belimumab) Anti-IL-6R (tocilizumab) CTLA4-Ig (CD86 ya ba lan r) CD28 (T-hc)-B7-ko-stim lasyon blokaj TNF-antagonistleri (infliksimab, adalimumab, etanersept) Ponticelli-Moroni, Pharmaceuticals 2010
Sistemik Skleroz Tan m ve Genel zellikler Deri ve i organlar tutan nedeni bilinmeyen sistemik bir ba dokusu hastal d r Deri ve i organlarda h cre d matris birikimi (kollajen) zg l otoantikorlar Damar fonksiyon ve yap bozukluklar
Sistemik Skleroz (Skleroderma): Epidemiyoloji Prevalans 50-300/milyon, insidans 1-122/milyon K/E=3 (1-14) Heterojen tan /s n fland rma kriterleri Etnik de i kenlik, konkordans d k (<%5 mono-dizigot) ABD-Avustralya > Japonya-Avrupa (G ney > Kuzey) Yunanistan 154/milyon Cochtaw k z lderili kabilesi - Oklahoma 4690/milyon Chifflot, Semin AR, 2008
Sistemik Skleroz: Klinik zellikler I Damar Bozukluklar Raynaud fenomeni : So uk veya stresli ortamda parmaklar, kulaklar, burun ve dilde g r lebilen renk de i ikli i epizodlar + Uyu ukluk, yanma, a r , kar ncalanma Akrosiyanoz : S rekli so uk, morarm , terli el ve ayaklar Chillblain/pernio: nemli so uk, SLE
Raynaud Fenomeni: Snflandrma 1- Primer Raynaud fenomeni (Raynaud hastal ) 2- Sekonder: a) Sistemik Romatizmal Hastal klar b) Meslek Hastal klar : Vibrasyon, so uk c) la /Kimyasal : Beta-bloker, oral kontraseptif, bleomisin, vinblastin, cisplatin, vinil klor r, ergotamin d) T kay c Arter Hastal klar e) Hiperviskozite : Polisitemi, kriyoglobulinemi, paraproteinemi, trombositoz, l semi
Sekonder Raynaud Fenomeni II a.nervoza a-v fist l RSD karsinoid hipotroidi endokardit kronik aktif hepatit, karpalt nelsendromu feokromositoma fibromiyalji
Sistemik Skleroz: Deri Tutulumu deride dem (el-parmakler) artralji, tutukluk karpal t nel snd. eritem, ka nt , endurasyon hiper/hipopigmantasyon burun-dudaklarda incelme a z a kl nda azalma Erken d nem: Skleroderma: Telanjiektazi Cilt alt kalsifikasyon
Sistemik Skleroz: Snflandrma Kriterleri 1. Maj r kriter: Proksimal skleroderma mkf ve mtf eklemlerin proksimali + y z, boyun, g vde genellikle bilateral 2. Min r kriterler: sklerodaktili parmak u lar nda yara izleri veya ya dokusu kayb Bilateral bazal akci er fibrozu Maj r veya 2 min r kriter
Sistemik Skleroz Deri Tutulumuna G re S n fland rma A. Sistemik skleroz 1) Pre-skleroderma 2) Yayg n deri tutulumlu 3) S n rl deri tutulumlu 4) Sklerodermas z B. Lokal skleroderma 1) Morfea (plak) 2) Lineer skleroderma (Fibr z bantlar, ba b lgesi)
Sistemik Skleroz: Organ Tutulumlar I Lokomotor sistem Sabah tutuklu u, Poliartralji, poliartrit Tendon krepitasyonu Fleksiyon kontrakt r Kas g s zl (miyozit) Akroosteoliz Kilo kayb Halsizlik A z-g z kurulu u Hipotroidi Empotans
Sistemik skleroz: Organ tutulumlar II Gastrointestinal sistem A z: mikrostomi periodontal m. kal nla ma, a z hijyeni boz. zofagus: yutma g l , reg rjitasyon, pirozis, odinofaji motilitede azalma 2/3 distal zofagusta dilatasyon, GE sfinkter tonusunda azalma erozif zofajit, strikt r, kanama nce barsaklar: kar n a r s , i kinlik, ishal malabsorpsiyon Kal n Barsaklar: divertik l geli imi, anal inkontinans
Sistemik Skleroz: Organ Tutulumlar III Efor dispnesi, kuru ks r k nterstisyel akci er fibrozu pulmoner hipertansiyon (eko) Perikardit, ritm-ileti bozukluklar kardiyomiyopati Skleroderma (Akut) renal krizi Hipertansiyon, Akut b brek yet. Mikroanjiyopatik hemoliz Trombositopeni Primer bilyer siroz Akci er: (%70) Kalp: B brek: Karaci er:
Sistemik Skleroz ve PAH PAH geli imi g zden ka abilir Klinik belirtiler ge d nemde ortaya kar Efor dispnesi ve abuk yorulma Anemi,akci er/lokomotor/kalp tutulumu Prevalans %5-27 (Eko-Katater) Prognoz Ciddi PAH mortalite ili kisi belirgin (>50mmHg) Hastalar n semptomlar konusunda uyar lmas Kardiyo-pulmoner risk fakt rlerinin belirlenmesi (sigara, refl vb) Serolojik de erlendirme Tarama (PA, EKG, SFT- DLCO, Eko) Ekokardiyografi ile (y ll k) tarama Proudman SM, Int Med J 2007;37:485 Black CM, Rheumatology 2005;44:141 Mukerjee D, Rheumatology 2004;43:461* British Cardiac Society Guidelines, Heart 2001** Denton CP, Rheum Dis Clin N Am 2003 Steen V, A&R 2005
Sistemik Skleroz: Laboratuar ZG L Anti-sentromer Anti-topoizomeraz I (anti-Scl 70) Anti-n kleoler Anti-RNA polimeraz I-III Anti-Pm/Scl GENEL Hipergammaglobulinemi Anemi RF (% 30) ANA (> % 90) anti-RNP (< % 20)
Skleroderma: Yaygn (Diffz) Deri Tutulumu Raynaud fenomeni s resi k sa (<1 y l) El-ayakta i me Akut (a r , halsizlik) Eklem tutulumu, karpal t nel sendromu Tendon s rt nmesi Erken deri tutulumu (G vde) Ge telanjiektazi / kalsinozis skemi (Parmak ucu +dorsal pif) Erken i organ tutulumu zofagus + barsak Erken Akci er (A r fibrozis) Aritmi, kardiyomiyopati Renal kriz Anti-Scl 70, Anti-RNA polimeraz III Kapiller y k m ( drop-out ) LeRoy EC, J Rheumatol 1988 Medsger TA Jr, 2003
