Overview of Pancreatic Pseudocysts and Their Management
Pancreatic pseudocysts are common fluid collections near the pancreas, often resulting from pancreatitis or trauma. Understanding their natural history is crucial for determining the appropriate therapeutic approach, which may include surgical, endoscopic, or radiological interventions based on the evolution of the pseudocyst. This article explores the anatomy, pathology, and classification of pancreatic pseudocysts to provide insights into their diagnosis and treatment options.
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Presentation Transcript
Les pseudokystes du pancras Dr: A. SAHLI Ann e universitaire 2019- 2020
Introduction - Dfinition Introduction D finition PKP: collections contenant du suc pancr atique pur ou m lang des d bris de n crose ou du sang, situ s dans ou distance de la glande pancr atique. de loin les plus fr quents (80% des l sions kystiques du pancr as tant des faux kystes) la cons quence d une pancr atite aigue et/ou chronique, d un traumatisme pancr atique, ou d une obstruction canalaire pancr atique ne pas confondre avec un kyste n oplasique dont l attitude diagnostique, th rapeutique et surtout pronostique est totalement diff rente
Introduction - Dfinition Introduction - D finition l histoire naturelle des PKP va dicter la prise en charge th rapeutique et de d terminer s il faut intervenir ou non et quel moment. l inverse les vrais kystes se distinguent par : -l existence d un pith lium -l origine cong nitale ou n oplasique -leurs raret (15% des kystes) Le diagnostic a b n fici de l apport des examens morphologiques actuels : Echographie, TDM, IRM .
Introduction - Dfinition Introduction - D finition Introduction - D finition L volution: la r solution spontan e ou l apparition de complication locale justifiant le TRT des PKP d passant un certain d lai d volution Le TRT bien qu il soit essentiellement chirurgical, voit ces indications s largir des m thodes endoscopique ou radiologique
ANATOMIE PATHOLOGIQUE PKP si ge : t te, corps, queue etc On distingue : PKP extra parenchymateux et Intra parenchymateux
Anatomie pathologique PKP extra-parenchymateux : surtout lors des PA Au d but, la paroi du pseudo-kyste: organes de voisinage et leurs rapports p riton aux, r alisant ainsi une collection extrins que : la collection se fait dans l arri re cavit des piploons : organes et m sos de voisinage (estomac - piploon - ligament gastro-colique- m socolon) limitent leur extension et constituent leur paroi. L panchement initial s organise, un tissu inflammatoire appara t la p riph rie favorisant une bauche de paroi longtemps fragile pendant les premi res semaines de son d veloppement. Au bout de 4 6 semaines cette paroi devient scl reuse dissociant des organes de voisinage, paisse et qui se pr te correctement aux anastomoses. Ils contiennent du suc et des d bris n crotiques.
Anatomie pathologique PKP intra-parenchymateux : surtout au cours des PC Quand les kystes grossissent, ils font saillie la surface du pancr as souvent le contenu est du suc pancr atique. Plus rarement ils contiennent du sang ou du pus. Au d but il s agit de petits kystes intra-pancr atiques, attach s aux branches du canal de Wirsung avec lequel ils communiquent.
Anatomie pathologique noter l absence d pith lium le caract re fibreux de la paroi permettant la distinction histologique avec les cystad nomes.
Classification des pseudo-kystes pancratiques d'apr s d'Egidio et al Type I Pseudo-kyste aigu au d cours d'une pancr atite aigue associ un conduit pancr atique principal normal et communiquant rarement avec les conduits pancr atiques. Type II Pseudo-kyste survenant au d cours d'un pisode de pancr atite aigue sur pancr atite chronique, conduit pancr atique principal anormal, mais non st nos . Communication entre les conduits pancr atiques et le pseudo-kyste fr quente. Type III Pseudo-kyste r tentionnel survenant sur une pancr atite chronique. Association avec une ou plusieurs st noses du conduit pancr atique principal. Communication entre les canaux pancr atiques et le pseudo-kyste.
Etiopathognie 1-PKP au cours des pancr atites chronique : (intra pancr atique) La communication avec le Wirsung n est pas toujours vidente. Elle doit tre recherch e par un CPRE ou bien par Wirsungographie per op ratoire 2-PKP au cours des P. aigues : quel soit d origine alcoolique ou lithiasique, la formation des kystes est expliqu e par : -la n crose h morragique -la rupture d un canal dans les tissus p ri pancr atiques -La fuite du liquide qui va tre d limit par les organes voisins et la fibrose
Etiopathognie 3-PKP post-traumatique : chez les enfants+ (accident de guidon). 1-10% des l sions traumatiques d abdomen. Deux m canismes : ** Le plus souvent, le traumatisme est responsable de l sions des P. aigues n crotiques ou h morragiques avec pour cons quence une fuite du suc pancr atique partir des petits canaux Le kyste se d veloppe dans les 10 jours 2 mois voir plus ** Dans d autres cas, la rupture du canal principal Wirsung entraine une fuite massive de liquide et la formation tr s rapide d un volumineux PKP 4- PKP Idiopathique : aucune cause n est retrouv e
Clinique a)Douleurs : Signe le plus constant ; De type pancr atique : pigastrique ou de l HCD irradiant vers le dos, paroxystique. Dans la PA, elle appara t 10-20 j apr s l attaque initiale et peut tre de si ge ectopique(FID). Dans la PC, la douleur est quotidienne apparaissant r guli rement apr s chaque repas et augmente progressivement d intensit . b) Naus es et vomissements : de fr quence variable. c) Perte pond rale et anorexie : tr s souvent retrouv es.
Clinique d) Signes de compression : Ict re de type obstructif. HTP segmentaire ou non. Vomissements postprandiaux. e) Examen physique : est pauvre, la palpation peut mettre en vidence une masse pigastrique douloureuse. LA TRIADE : douleur pigastrique masse pigastrique perte pond rale est tr s vocatrice du diagnostic.
Biologie Dosage enzymatique : Hyperamylas mie persistante est retrouv e dans des cas. Hyperamylasurie. Hyperlipas mie. Old amylase : serait un examen de valeur, dos e dans le liquide du kyste et dans le sang. Elle dispara t le jour suivant le drainage. Marqueurs tumoraux : ACE sont plus lev s en cas de cystad nome malin, Le CA.19.9 n est pas discriminatif.
Radiologie Radiographie conventionnelle : ASP : disparition du bord de l ombre du psoas. TOGD : met en vidence une compression du corps de l estomac, de la petite courbure, rarement de la grande courbure antrale, compression du duod num. LB : compression du c lon transverse ou de l angle gauche. Parfois aspect de st nose.
Radiologie Echographie abdominale : pr cise taille /si ge/nb Sous forme d une zone arrondie contours r gulier, paroi nettement d finies ;d paisseur variable MEE des signes de compression et dilatation ( VBP ,Wirsung , refoulement de la paroi duod nale ) On peut pratiquer une ponction Diagnostic diff rentiel : Cystad nome s reux et mucineux 2-Echo Doppler : complications vasculaires+ On recherche une compression ; thrombose ; pseudo-an vrysme ; rosion art rielle ; )
Radiologie TDM :Sensible+++ que l cho pour la d tection des petits kystes .Elle permet une ponction guid e dans un but Dgc et th rapeutique. -Image homog ne de faible densit liquidienne, r guli re, ronde ou ovalaire contours Net et fin IRM Art riographie coelio-m sent rique : Elle est d un grand int r t dans le bilan pr -op d un PKP volutif sur P. chronique la recherche d un pseudo-an vrysme. Actuellement Angioscanner
Radiologie FDH avec CPRE : MEE une communication du Wirsung avec le kyste dans les P. chronique Elle a un but th rapeutique, en permettant e drainage trans-papillaire (sphincter d Oddi +) Coelioscopie : But Dgc et th rapeutique
Evolution et Complications R solution spontan e (dans les 6 8 semaines qui suivent une pancr atite aigue ) Crit res pr dictifs de non r solution spontan e : -persistance de plus de 6 semaines -taille > 6cm -existence d une p. Chronique et communication du kyste avec le Wirsung ( la CPRE ) -paroi kystique bien individualis e l cho
Evolution et Complications * H morragie: 10-35 %, par rosion art rielle (art re spl nique ,gastroduod nale ,h patique, Aorte, coronaire stomachique) -Cliniquement : an mie, Wirsungorragie, H mobilie -Le kyste devient pulsatile : Int r t de l art riographie * Infection : latente -tableau de suppuration profonde avec septic mie -Origine : communication avec les organes digestifs( bact ri mie ,Iatrog ne).Quand il s infecte la mortalit est tr s importante
Evolution et Complications * Perforation: PKP n crotique ++ Exceptionnel au cours des P. chronique peut se faire au niveau de l estomac, duod num, colon , j junum Elle peut tre asymptomatique ou bien bruillante: DLR, Vms, Hgie digestive, parfois disparition d une masse pigastrique La rupture en p ritoine libre serait extr mement grave: Intervention Urgente *Migration : Vers le haut: vers le foie, paroi post rieure d estomac, rate ,m diastin en traversant l hiatus oesophagienne /orifice Aortique ; associ des panchement pleuraux Vers le bas : dans l espace r tro p riton ale jusqu au Fosse Iliaque
Evolution et Complications Autres : Compression du TD
Traitement a-Drainage percutan e cho ou scannoguid e l aiguille fine par voie trans-gastrique ,on lui associe un syst me de drainage +/- *Complication -Infection et surinfection du PKP -Fistule externe -H morragie -perforation d organe creux et PNP - r cidives
Traitement b-kystostomies per-endoscopique : Indication exclusive: PKP entra nant une compression de l estomac ou le duod num Le principe est de cr er une fistule kysto-gastrique /kysto-duod nale permettant le drainage du kyste dans le TD *Complications : -H morragie -Perforation gastrique/ duod nale -Sepsis p riton aux
Traitement c-Drainage perendoscopique trans-papillaire : (papille duod nale) les r cidives sont fr quents: Drain naso-pancr atique (ouvert ;laissant couler le suc pancr atique)
Traitement Kystectomie Drainage : Externe/ Interne Drainage du Wirsung
Conclusion Les PKP sont des collections liquidiennes sans pith lium propre, d velopp es au d pend ou au contact du pancr as, contenant du suc pancr atique pur ou m l de d bris n crotiques, faisant suite un processus inflammatoire type de pancr atite ou de traumatisme. Ils se distinguent donc des vrais kystes par trois l ments propres ces derniers : - L existence d un pith lium de bordure. - L origine cong nitale ou n oplasique. - La raret : 15% des kystes du pancr as.
Conclusion La gravit li e aux complications volutives survenant le plus svt apr s la 6 me semaine d volution, type ; d h morragie, de compression et de surinfection. Dans d autres cas la r solution spontan e du pseudokyste est possible, notamment avant la 6 me semaine. Le traitement reste essentiellement chirurgical, les nouvelles m thodes endoscopiques et radiologiques n ayant pas fait preuve d innocuit et d efficacit . Le pronostic est li : - La pathologie pancr atique sous-jacente(fonction pancr atique) - Aux complications qui peuvent survenir au cours de l volution du kyste.
