Procedural Sedation and Analgesia in Medical Care

PROCEDURLNA SED CIA A ANALG ZIA

Perspektva Perspekt va Vykon vanie bolestiv ch diagnostick ch a terapeutick ch v konov je be n v urgentnej starostlivosti. Mnoho z nich s vis so zna nou zkos ou, peci lne u det . Procedur lna sed cia a analg zia (PSA) sa preto stala z kladnou a vy adovanou zru nos ou lek ra na urgente a integr lnou as ou jadra tr ningu urgentnej medic ny nemocni n ch lek rov. PSA zlep uje kvalitu starostlivosti o pacienta a spokojnos skrz avu od bolesti a zkosti a u ah uje spech terapeutick ch a diagnostick ch proced r. Tieto zahr uj zlomeniny, repoz cie k bov, inc zie a dren e abscesov, kardioverzie, torakost mie, lumb lne punkcie, komplexn itie r n a zobrazovacie vy etrenia u mlad ch a nespolupracuj cich pacientov.

Mnoho z liekov pouvanch pre PSA m potencil spsobova signifikantn respira n , kardiovaskul rnu alebo CNS depresiu. Spojen Komisia, Americk kolekt v urgentn ch lek rov a Americk anesteziologick spolo nos vytvorili konsenzus alebo dokumenty zalo en na d kazoch, t kaj ce sa pou itia PSA. S pr chodom guidelinu sa PSA stala bezpe nou a astou proced rou praktick ho urgentn ho oddelenie (ED). PSA sa alej zlep ovala v vojom kr tkodobo p sobiacich, viac efekt vnych liekov a vyu it m neinvaz vnych monitorovac ch zariaden .

So irokm rozsahom precedr a populcie pacientov, s schopnosti individualizova PSA a maximalizova pomer risk-benefit pre ka d unik tnu situ ciu potrebnou zru nos ou. Toto m e by najlep ie dosiahnut detailn m porozumen m: preprocedur lneho hodnotenia pacienta, protokolov vymedzuj cich potrebn person l a jeho lohy, spotrebn mu materi lu a potrebn mu vybaveniu, pecifick m pou van m liekom (zahr uj c ich sp soby podania, d vky, inky, interakcie a komplik cie), monitoringu pre pacientov, zv en m pecifick ch zotavovaniu a krit ri m na prepustenie.

Terminolgia Anxiol za je stav, kedy poklesn obavy t kaj ce sa konkr tnych situ ci v ktorom sa hladina pacientovho povedomia nemen . Analg zia sa vz ahuje na avu od bolesti bez myselnej alter cie ment lneho stavu, ako sa to objavuje pri sed cii. Alterovan ment lny stav v ak m e by sekund rny efekt liekov podan ch na tento el. Disoci cia je kataleptick stav podobn tranzu navoden liekom ako je ketam n a je charakterizovan hlbokou analg ziou a amn ziou. Obrann reflexy, spont nne d chanie a kardiopulmon rna stabilita s zachovan . Sed cia je kontrolovan zn enie povedomia.

Procedurlna sedcia a analgzia je technika podvania sedat v alebo disociat vnych liekov, spolu zvy ajne s analg ziou, k navodeniu stavu ktor umo uje pacientovi tolerova ne elan proced ry pri zachovan ch adekv tnych spont nnych kardiorespira n ch funkci ch. M za n sledok zn enie hladiny vedomia, ktor ale e te zachov va oxygen ciu a umo uje kontrolu d chac ch ciest nez visle a kontinu lne. Pri pou it ch liekoch, d vkach a technik ch nie je predpoklad straty obrann ch d chac ch reflexov.

Vopred dohodnut terminolgia definuje tri hladiny sedcie: sedcia pri vedom, hlbok sed cia a v eobecn anest zia. Pojem analogosed cia bol asto dezinterpretovan , m t ci a nepresn . Bol vytvoren v r.1985 k pop saniu ahkej sed cie u pacientov pri dent lnom o etren . alej bol zahrnut do guidelinov detskej sed cie na hladiny sed cie od rozl enie ahko zobudite nej pokro ilej ch techn k hlbokej sed cie, pri ktorej je obtia ne pacientov zobudi , alebo v eobecnej anest zie v ktorej pacienti nie s zobudite n . Napriek z meru t chto defin ci , praktici r chlo ozna ili v etky hladiny procedur lnej sed cie, ktor sa odohr va mimo opera nej s ly ako sed cia vedomia .

V r. 2001, Spojen Komisia prijala definciu sedcie a analgzie Americkej Spolo nosti Anesteziol gov (ASA), ktor bola vytvoren v r.1999 pre zlep enie popisu kontinu lnej sed cie a analg zie (Obr.1). Napriek tomu, e je skuto ne kontinu lna, ASA rozdelilo PSA do tyroch odi n ch podskup n. Tieto zahr uj minim lnu sed ciu, stredn sed ciu, hlbok sed ciu a v eobecn anest ziu. Piata kateg ria, disociat vna sed cia, bola nesk r pridan . T to nov nomenklat ra je viac intuit vna, jasnej ia a logickej ia.

Minimlna sedcia (anxiolza) je liekmi navoden stav poas ktorho pacient reaguje norm lne na slovn pr kazy. Hoci kognit vne funkcie a koordin cia m u by zhor en , ventila n a kardiovaskul rne funkcie s nepo koden . Stredn sed cia (kedysi naz van sed cia vedomia ) odkazuje na liekmi navoden zn enie vedomia po as ktor ho pacienti reaguj elne na samostan verb lne pr kazy, alebo sprev dzan ahkou taktilnou stimul ciou. Reflexn pohyby na bolestiv stimuly nie s pova ovan za eln reakciu. Nie s potrebn iadne intervencie na udr iavanie priechodnosti d chac ch ciest a spont nna ventil cia je adekv tna. Kardiovaskul rne funkcie s v dy zachov van .

Disociatvna sedcia je kataleptick stav podobn tranzu navoden disociatvnym liekom Ketam n a charakterizovan hlbokou analg ziou a amn ziou, zatia o obrann d chacie reflexy, spont nne d chanie a kardiopulmon lna stabilita s zachovan . Hlbok sed cia popisuje liekmi navoden zn enie vedomia, po as ktor ho sa pacient ned ahko prebudi ale reaguje elne po opakovan ch alebo bolestiv ch stimul ci ch. Schopnos nez visl ho zachovania ventila n ch funkci m e by zhor en . Pacienti m u potrebova asistenciu pri zachov van priechodnosti d chac ch ciest a spont nna ventil cia m e by nedostato n . Kardiovaskul rne funkcie s v inou zachovan .

Celkov anestzia je liekmi navoden strata vedomia poas ktorej nie je pacient zobudite n ani na algick podnety. Schopnos nez visl ho udr iavania ventila n ch funkci je zhor en . Pacienti pomoc pri asto asto vy aduj zachov van priechodnosti d chac ch ciest a m e by potrebn ventil cia s pozit vnym tlakom pre tlm spont nnej ventil cie alebo liekmi navoden ho tlmu neuromuskul rnych funkci . Kardiovaskul rne funkcie m u by zhor en .

Progresia z minimlnej sedcie do skutonej celkovej anestzie je skuto ne dynamick kontinuum, ktor mu ch ba zrete n rozl enie medzi jednotliv mi t diami. Prechod z jednej rovne sed cie do al ej je asto obtia ne predv da a var ruje od pacienta k pacientovi. Kontinu lna sed cia nem s vislo konkr tnym liekom a vyskytuje prakticky pri v etk ch liekoch pou van ch na PSA. Kv li tomu je odpor an ka d mu lek rovi pod vaj cemu PSA, aby bol kvalifikovan a zru n vo v etk ch po iadavk ch k lie be pacienta, minim lne o jednu hladinu vy ie, ako je zam an hladina sed cie.

POSTOJ K PROCEDURLNEJ SEDCII AANALGZII PRI PROCEDRACH Hodnotenie pacienta K dne n mu d u, iadna zo t di zalo en ch na v sledkoch nedemon trovala jasn benefit z ob rnych hodnoten okrem vit lnych zn mok, ment lneho stavu a hodnotenia d chac ch ciest a kardiopulmon rneho traktu pred podan m PSA. Napriek tomu, konsenzus guidelinov nazna uje, e m e existova zv en riziko ne iad cich pr hod vo vybran ch podskupin ch pacientov. Tieto zahr uj vekov extr my, pacienti s obtia nou anat miou tv re a krku alebo in mi d vodmi pri potenci lnej intub cii, pacienti s obtia nou ventil ciou na maske a pacienti so zna n m z kladn m chorobn m stavom. V eobecn fyzick stav pacienta je zvy ajne kategorizovan pod a ASA klasifika n ho syst mu (Tab. 1). V ina praktick ch guidelinov vy aduje, aby pred podan m PSA boli vykonan a zdokumentovan anamn za a fyzik lne vy etrenie. Neexistuje literat ra podporuj ca nutnos in ch rutinn ch diagnostick ch testov ako diagnostick ch testov potrebn ch pri pacientovom aktu lnom stave, zahr uj c komorbidity.

Klasifikcia fyzickho stavu pacienta Americkou Spolonosou Anesteziol gov Trieda Popis Pr klad Riziko sed cie I Norm lny a zdrav pacient iadna anamn za Minim lne II Mierne syst mov ochorenia bez limit cii Mierna asthma, kontrolovan diabetes N zke III Z va ne limituj ce syst mov ochorenie Pneum nia, zle kontrolovan z chvaty Stredn IV Z va ne syst. ochorenia ohrozuj ce ivot Pokro il kardi lne ochorenie, ren lne zlyhanie Vysok V Moribundn pacient, ktor bez z kroku nepre ije Z va na trauma, septick ok Extr mne vysok

Zaznamenan a hodnoten s: vek pacienta, aktulne choroby alebo poranenie pacienta, pre ktor sa bude PSA vykon va , z kladn medic nska problematika (komorbidity), predch dzaj ce sk senosti alebo probl my s PSA alebo celkovou anest ziou, alergie na lieky a aktu lna lie ba, u vanie alkoholu, drog a tabakov ch v robkov. Bezprostredn lek rske vy etrenie sa zameriava na vit lne funkcie, srdce a p ca a vyhodnotenie d chac ch ciest pre pr pad potenci lnej obtia nej ventil cie i intub cie.

Rozhovor zahrujci rizik, benefit a potencilne vedajie inky PSA by mal by uskuto nen s pacientom alebo jeho rodinou e te pred proced rou. Informovan s hlas mus by podp san , s v nimkou situ cie kedy tento nie je mo n z ska . Pre bezpe nos sed cie je d le it v ber pacienta. Nie ka d pacient je vhodn m kandid tom na PSA v podmienkach urgentnej medic ny. V z vislosti na klinick ch okolnostiach, pacient s predpokladanou obtia nou intub ciou alebo v III a IV skupine ASA m e vy adova konzult ciu s anesteziol gom. V niektor ch pr padoch je vhodn ma pri proced re anestesteziol ga vykon vaj ceho sed ciu alebo ke preberie pacienta na opera n s lu, kde m e situ ciu viac kontrolova .

Lanenie pred zkrokom Potreba preprocedur lneho la nenia pri PSA zost va kontroverznou ot zkou. V s asnej dobe ASA odpor a 2 hodinov asov odstup po poslednom pr jme istej vody a 6 hodinov odstup po pr jme in ch tekut n alebo pevnej stravy pred PSA, ale neexistuj iadne v sledky t di podporuj ce tieto odpor ania. Tieto guideliny s zalo en na konsenze expertov a hodnoten d t popisuj cich udalosti ke pacient dostal sed ciu na rovni celkovej anest zie s n slednou manipul ciou s d chac mi cestami po as intub cie a extub cie. PSA sa v urgentnej medic ne pok a vyhn obom z t chto pecifick ch situ ci . CAVE:MENDELSONOV SYNDR M

Personl Spojen komisia a v ina in tit tov navrhuje, aby poskytovatelia PSA mali: adekv tny tr ning na pod vanie liekov efekt vne a bezpe ne, zru nosti v monitorovan pacientovej odpovede na podan lie iv a potrebn odborn znalosti na zvl dnutie v etk ch potenci lnych komplik ci . Toto vo v eobecnosti znamen , e PSA v podmienkach urgentnej medic ny mus by vykon van pod doh adom urgentn ho lek ra alebo in ho vhodne tr novan ho a poveren ho lek ra. Je tie odpor an aby kvalifikovan stredn person l (sestra, terapeut) bol pr tomn pri kontinu lnom monitorovan pacienta. Tento person l by sa mal s stredi na pacientov stav a nie len z astni sa proced ry. Mali by by tie schopn rozozna a reagova na komplik cie pri PSA. M u asistova pri mal ch, preru ite n ch loh ch, na druhej strane by ale nemali ma al ie lohy ktor by mohli interferova s monitoringom a dokument ciou pri pl novanej rovni sed cie. Mali by by vo n na monitor pacienta od za iatku proced ry a po jej dokon enie.

Materil a vybavenie Procedur lna sed cia a analg zia m e ma za n sledok alergick reakcie, pred vkovanie, tlm d chania alebo, zriedkavo, kadiopulmon lnu z stavu. Incidencia t chto komplik ci z vis od v beru pacienta, pou it ch liekov, r chlosti pod vania lieku a pecifik ch pacientovej citlivosti. Preto by malo by vhodn vybavenie na monitorovanie pacientovho stavu po cel as, na mana ment komplik ci d chac ch ciest, alergick ch reakci a pred vkovanie liekmi; na lie bu respira nej alebo kardiopulmon lnej z stavy, po ahky k dispoz cii. N pomocn vybavenie mus obsahova kysl k, ods va ku, zariadenie na monitoring pacienta, vybavenie na z kladn a roz ren mana ment d chac ch ciest, monitor/defibril tor, lieky na roz ren resuscit ciu, antidot alebo resuscita n lieky a vybavenie na zabezpe enie ilov ho pr stupu.

Vo vine situci, by mali by lieky pouvan k PSA u dospelch pacientov pod van intraven zne. Takmer v etci dospel pacienti podstupuj ci PSA v urgentnej medic ne by preto mali ma intraven znu (IV) linku zaveden pred proced rou. T to po iadavka nie je tak jasn u det a z vis od stavu pr tomn ch komorbid t a v bere sp sobu podania liekov. Ak je pravdepodobn , e proced ra bude zd hav alebo bude opakovane potrebn poda d vky liekov, IV linka by mala zv en .

Vybavenie pre procedurlnu analgziu a sedciu V miestnosti: zdroj vysoko prietokov ho kysl ka, ods va ka, vybavenie na mana ment d chac ch ciest, monitorov vybavenie pulzn oxymeter, monitor kapnografia*), vybavenie ilov ho pr stupu, antidot , adekv tny person l ahko dostupn : defibril tor, lieky na resuscit ciu *odpor an , nie vy adovan (EKG merania zabezpe enie monitor*, tlaku, na

Monitoring Najd le itej aspekt monitoringu po as PSA je vizu lne pozorovanie a hodnotenie pacienta. Schopnos pacienta vykona jednotliv pr kazy ako odpove na r zne hladiny stimul cie je pou ite n na kvantifik ciu hladiny vedomia. Okrem toho, pacientov ventila n stav m e by ahko hodnoten priamym pozorovan m. Ostatn zlo ky monitoru, ktor by mali by dokumentovan , zahr uj dychov frekvenciu, krvn tlak, satur ciu kysl ka a vhodn s aj srdcov rytmus a kapnometria. Pulzn oxymetria je spo ahliv a d le it doplnok monitoringu, ale nie je nevyhnutn k sledovaniu pacienta.

U starch pacientov, alebo u tch s anamnzou kardiovaskulrnych chorb, hypertenzia alebo dysrytmie je pou itie kontinu lneho elektrokardiografick ho monitoringu odpor an . U mlad ch zdrav ch pacientov bez zna n ho z kladn ho ochorenia, m e by EKG bezpe ne nahraden kontinu lnou pulznou oxymetriou, ktor tie zobrazuje srdcov frekvenciu. Napriek tomu, vzh adom k irokej dostupnosti, je monitoring kontinu lnej elektrokardiografie be ne pou van u v etk ch pacientov pod a protokolu. Kapnometria alebo kapnografia merania parci lny tlak v dychov ho CO2 a m e by pou it na detekciu pr padov neadekv tnej ventil cie e te sk r ako oximetria a e te pred n stupom hypox mie. Demon trovalo to aj nieko ko t di , ale k dne n mu d u iadna nepreuk zala efekt na v sledku. Hoci benefit pridania kapnometrie ku oximetrii a vizu lnemu monitoringu ost va nejasn , je dobre pop san v anestetickej literat re a m e by pova ovan za u ito n , ke je priame sledovanie pacienta obtia ne alebo nemo n , alebo pri pod van kysl ka. Kapnografia by mala by pou van ak je pl novan hlbok sed cia, pri ktorej je be n e pacienti, ktor ju podstupuj maj dychov tlm.

Bispektrlny index (BIS) je monitorovan cez neinvazvne zariadenia pripojen na pacientovo elo a odvodzuje h bku sed cie cez front lny lalok elektroencefalografick mi meraniami. Pou va sa v opera n ch miestostiach na meranie h bky sed cie. t die uk zali, e m e by prospe n v prevencii pred vkovania pri PSA a redukcii asu potrebn ho k prepusteniu. V sledky t chto t di tie pripom naj , e jeho pou itie m e lep ie uk za v sledn h bku sed cie ako tradi n stupnice sed cie a alej m e ma v hody pre PSA u det , ktor asto vy aduj hlb ie hladiny sed cie ako prevenciu pohybov.

Najvie riziko zvanch neiadcich prhod sa vo v eobecnosti objavuje do 5 a 20 min t od obdr ania poslednej d vky IV lieku a po dokon en proced ry, ke pacient ost va zosedovan , ale u nedost va iadne bolestiv stimuly. Pacienti by mali by kontinu lne monitorovan aspo po as tohto asu a monitor by mal pokra ova a do zotavenia klinick ho stavu

Zotavenie Monitoring ako s as PSA by mal rutinne pokra ova a k m sa pacienti spont nne nezobudia a s schopn fungova nez visle, hoci nemusia by kompletne sp pri plnom vedom alebo pripraven na prepustenie. Ospal pacienti by nemali zosta bez dozoru, najm ak s v in ch oblastiach nemocnice. Ak s pacienti transportovan mimo oddelenia pred t m ako sa kompletne vr tia s pln mu vedomiu, mus ich sprev dza tr novan o etrovate s vhodn m vybaven m monitoru a resuscita n ch pom cok.

Intrukcie a kritri na prepustenie Pred prepusten m pacienta, by mal by dosiahnut norm lny ment lny status a z kladn kognit vne a motorick funkcie. Pacient by mal by schopn vyplni pr kazy, hovori zrete ne a pohybova sa alebo sedie (u doj iat) bez pomoci. Vit lne znaky a stav d chania by mali by sp v norm lnych limitoch. Rezidu lna boles by mala by vyrie en . Nauzea by mala by minim lna a vracanie by malo by odstr nen . Je vhodn , ke je ka d pacient, vr tane dospel ch, poslan domov so zodpovednou osobou, ale ak to nie je mo n pacient mus zosta na oddelen k m nie s dosiahnut norm lne z kladn funkcie.

Pacientom by malo by odporuen, aby neofrovali alebo neboli astn na in ch nebezpe n ch aktivit ch nasleduj cich 12 24 hod n. Napriek kr tkemu a klinick mu inku v iny pou it ch liekov, mnoho ud m e vykazova jemn zn mky kognit vneho deficitu a miernej ospalosti. Preto je odpor an aby boli domov sprev dzan zodpovednou osobou na 4 a 8 hod n.

Rozsah aktivt pre deti by mala by ahk hra doma, iadna jazda na bicykli, plvanie, alebo in komplexn motorick aktivity a do al ieho d a. Antiemetik a di ta s n pomocn pri nauzei alebo vracan . tandardn in trukcie k prepusteniu by mali by tie poskytnut pre pr padn s a nosti a v etci by mali by in truovan o tom, aby sa okam ite vr tili pri akejko vek zm tenosti alebo v skytu sympt mov zo strany d chacieho syst mu. Rozsah aktiv t pre deti by mala by ahk hra doma, iadna jazda na bicykli, pl vanie, alebo in komplexn motorick aktivity a do al ieho d a. Antiemetik a di ta s n pomocn pri nauzei alebo vracan . tandardn in trukcie k prepusteniu by mali by tie poskytnut pre pr padn s a nosti a v etci by mali by in truovan o tom, aby sa okam ite vr tili pri akejko vek zm tenosti alebo v skytu sympt mov zo strany d chacieho syst mu.

Farmakolgia Pri vybran ch lie iv ch musia by zv en inky, ktor chceme dosiahnu , rizik a benefity a sp sob podania pre ka d situ ciu. Ide lny liek by mal poskytn analg ziu, anxiol zu, amn ziu a somnolenciu. Mal by ma r chly n stup inku a r chly stup s predv data n mi inkami a nemal by ma ved aj ie inky. Tak liek, samozrejme, neexistuje.

Ke je procedra neprjemn, ale nie bolestiv (napr. endoskopia) elan v sledok m e by ist sed cia a lieky ako s benzodiazep ny, barbitur ty, etomid t alebo propofol pou van samostatne. Tieto lieky neposkytuj avu od bolesti a nemali by by poskytovan v monoterapii ak je po adovan tie mana ment bolesti. Analgetik ako s opi ty alebo oxid dusn s asto prid van s liekom na sed ciu k poskytnutiu analg ziu pri bolestiv ch proced rach. Ketam n na druhej strane m e by excelentn v ber lieku pre bolestiv alebo stimuluj ce proced ry u det a pre niektor situ cie u dospel ch ( napr. znehybnenie zlomen n). Zvy ajne je kombin cia analgetika a sed cie vy adovan . Treba zv i opatrnos pre ich ved aj ie inky, ktor sa asto navz jom potencuj .

Lieky pouvan na procedurlnu sedciu a analgziu- odporan vodn dvky pre dospelch Trieda Hlavn inok Sp sobob podania vodn Liek d vka Fentanyl 1ug/kg Morf n 0,1mg/kg Midazolam 0,05mg/kg Metohexital 1mg/kg Fentobarbital 2mg/kg, 4mg/kg Ketam n 2mg/kg, 4-5mg/kg Etomid t 0,1mg/kg Propofol 0,5mg/kg Opi t Analg zia IV Opi t Analg zia IV Benzodiazep n Sed cia, amn zia IV Barbitur t Sed cia, amn zia IV Barbitur t Sed cia, amn zia IV, IM Deriv t fencyklid nu Disoci cia, analg zia, sed cia IV, IM 1- Deriv t imidazolu Sed cia, amn zia IV Deriv t alkylfenolu Sed cia, amn zia, antiemetikum IV

Lieky pouvan na procedurlnu sedciu a analgziu- odporan vodn dvky pre deti Liek d vka Fentanyl 10ug/kg Morf n Trieda Hlavn inok Sp sobob podania vodn Opi t Analg zia IV, TM 1ug/kg, Opi t Analg zia IV 0,1mg/kg Midazolam 0,5mg/kg Metohexital 25mg/kg Fentobarbital 4mg/kg Ketam n 10mg/kg Etomid t 0,1mg/kg Propofol 0,5mg/kg Oxid dusn 70% Benzodiazep n Sed cia, amn zia IV, IM, PO, PR, IN 0,1- Barbitur t Sed cia, amn zia IV, PR 1mg/kg, Barbitur t Sed cia, amn zia IV, IM 2mg/kg, Deriv t fencyklid nu Disoci cia, analg zia, sed cia IV, IM, PO, PR, IN 1-2mg/kg, 4- Deriv t imidazolu Sed cia, amn zia IV Deriv t alkylfenolu Sed cia, amn zia, antiemetikum IV Anestetick plyn Analg zia inhala n 30-

Spsob podania Sp sob podania by mal by ur en proced rou a pecifikami pacienta. Vo v ine situ ci je na po adovan hladinu sed cie a poskytnutej analg zie najbezpe nej ia, najr chlej ia a najpredv date nej ia IV titr cia. Lieky pod van intramuskul rne (IM), or lne (PO), transmukoz lne (TM), intranaz lne (IN) alebo rekt lne (PR) maj vo v eobecnosti krat n stup inku, komplikovanej iu titr ciu, maj nepredv date n inok a m u vies k prolongovanej sed cii. Tieto sp soby nie s prakticky nikdy pou van pre PSA v dospelosti.

U det vak ketamn preukzal konzistentn a predvdaten inok pri IM pod van . Oxid dusn m predv date n inok na spr vanie pri inhala nom pou van u det ale je tie be ne pou van ako analgetick doplnok k sed cii. U pediatrick ch pacientov m u by benefity IV podania lieku prev en obtia nym a stresuj cim z skan m IV pr stupu. V tejto situ cii m u by preferovan alternat vne sp soby podania.

Lieky pouvan na procedurlnu sedciu a analgziu- vhody a neiadce inky Liek Sp s.podania N stup inku Trvanie V hody Ne iad ce inky Fentanyl IV 1-2 min 30-40 min R chly n stup inku tlm d chania TM 10-30 min 60-120 min Kr tke trvanie Syndr m rigidn ho hrudn ka uvo nenie histam nu Minim lny KVS efekt Dlh trvanie Morf n IV 10 min 240-360 min Hypotenzia, tlm d chania Midazolam IV 1-2 min 30-60 min R chly n stup tlm d chania IM PO PR IN IV 10-15 min 15-30 min 10-30 min 10-15 min 1 min 60-120 min 60-90 min 60-90 min 45-60 min 4-7 min Kr tke trvanie ahk titr cia Viacer sp soby pod vania Metoxihexal R chly n stup, kr tke trvanie tlm d chania PR 5-10 min 20-60 min Zachovan obrann reflexy DC Hypotenzia Pentobarbital IV 1-2 min 30-60 min R chly n stup tlm d chania, hypotenzia Zachovan obrann reflexy DC Prolongovan zotavovanie

Ketamn IV 1 min 15 min Zachovan obrann reflexy DC Halucin cie IM 5 min 15-30 min iadny dychov tlm Vracanie PO 30-45 min 120-240 min Predv date n inok Laryngospazmus PR 5-10 min 15-30 min ICP a IOP IN IV 5-10 min 1 min 30-120 min 5-10 min Etomid t R chly n stup, kr tke trvanie Myokl nie Minim lny KVS efekt tlm d chania Ochrann efekt na CNS Adren lna supresia Propofol IV 1 min 8-10 min R chly n stup, kr tke trvanie Hypotenzia Antiemetick inok tlm d chania Ochrann efekt na CNS Bolestiv injekcia Oxid dusn inhala n 1-2 min 3-5 min R chly n stup, kr tke trvanie Vracanie Minim lny KVS efekt / Expanzia plynn ch trukt r

Opity Parenter lne opi ty s be ne pou van ako analgetikum pred preveden m bolestiv ch proced r. Pri PSAje opi t len zriedkavo jedin m liekom, a v ina lek rov kombinuje opi ty so sedat vom- amnestikom na vyv enie sed cie-amn zie a analg zie, s o najmen ou tendenciou ku dychov mu tlmu. Naj astej ie pou van opi ty v urgentnej medic ne pre PSA s fentanyl a morf n. Tieto s asto kombinovan s benzodiazep nmi ako s midazolam pre stredn sed ciu a s pou van v mal ch d vkach k poskytnutiu analg zie po as hlbokej sed cie s etomid tom a propofolom. Merepid n sa v minulosti pou val v PSA ale nie je u dlh ie odpor an pre ast z chvaty s visiace s akumul ciou jeho dlhodobo p sobiaceho metabolitu, normeperid nu.

Fentanyl Fentanyl m mnoho v hod ako analgetikum v PSA. Poskytuje r chly n stup inku, kr tke trvanie inku, nedostavuje sa uvo nenie histam nu a m priazniv kardiovaskul rny profil. Fentanyl r chlo prech dza mozgovo-mie nou bari rou a poskytuje analg ziu u do 90 sek nd. S rov hladiny zo pi kov ch koncentr ci r chlo poklesn pre rozsiahle tkanivov absorpciu nasledovan metaboliz ciou v pe eni. Trvanie jeho inku je 30-40 min t a s rov pol as pribli ne 90 min t. Tieto vlastnosti povo uj pod vanie viacer ch mal ch d vok, ktor sa daj ahko titrova na po adovan klinick inok. Preto e fentanyl ahko vytv ra rezervo r v tukovom tkanive, jeho akumulovan ve k d vky m u ma za n sledok progres vne zv enie trvania inku. Toto sa vo v eobecnosti neobjavuje pri d vkach men ch ako 10ug/kg.

Pri hlbokej sedcii, sa asto podva jednorazov dvka 1 a 2 ug/kg pred podan m samotn ho sedat va. Pre stredn sed ciu, m e by fentanyl titrovan spolu so sedat vom, asto midazolamom, v z vislosti od toho, i m lek r pocit e je potrebn viac sedat vny efekt (midazolam) alebo analgetick inok (fentanyl). D vky by mali za na na hodnot ch 1ug/kg a mali by by pomaly titrovan st pac ka d 1 a 2 min ty k m nie s dosiahnut po adovan hladiny analg zie. Dostato n analg zia pre bolestiv proced ru pri miernej sed cii je zvy ajne dosiahnut pri d vkach 2 a 3 mg/kg a pri hlbokej sed cii do 1 a 2 ug/kg. U star ch pacientov by mali by pou it ni ie d vky ak im boli pred t m podan in lieky zapr i uj ce depresiu CNS ( napr. alkohol).

Dychov tlm je pravdepodobnej pri vych dvkach, ak boli podan rchlo , alebo ak boli kombinovan s in mi liekmi zapr i uj cimi depresiu CNS ako s benzodiazep n a alkohol. In ne iad ce inky m u zahr ova vracanie a svrbenie, hoci s menej be n ako u ostatn ch opi tov. Hypotenzia a bradykardia s zriedkav , ale m u sa objavi pri vysok ch d vkach. Rigidita hrudn ka a glotick spazmus, ktor zapr i uj obtia nu ventil ciu s unik tne komplik cie pozorovan u ve mi vysok ch (anestetick ch) d vok fentanylu, podavan ch r chlo (vo v eobecnosti > 15 ug/kg).

Mnoho z tchto neiadcich inkov je ahko zvr tite n ch naloxonom. hrudn ka, ktor sa ned spo ahlivo antagonizova a m e vy adova neuromuskul rnu a intub ciu k umo neniu adekv tnej ventil cie. T to komplik cia je ve mi zriedkavo popisovan pri d vkach fentanylu pou van ch pre PSA. je rigidita V nimkou blok du

U det sa vinou pouva PO a TM spsob podania ako premedikcia pred anestziou a nahradil tak IV spsob. Tieto cesty sa pou vaj aj ke IV sp sob nie je uskuto nite n . Vo v eobecnosti sa na to pou va sp sob fentanylom-impregnovan ch sladk ch hm t, cukr kov ch foriem na dr iaku- fentanylov ch l zatiek. Transmukoz lne podanie umo n r chly n stup inku t m, e sa vyhne prv mu metabolizmu v pe eni. ava od bolesti sa dostavuje do 10 a 30 min t s podobn m sk re ako pri IV podan fentanylu. Napriek jeho celkom r chlemu n stupu inku, TM podanie neumo uje ahk titr ciu. Vo v eobecnosti je d vka 10 a 15ug/kg. Vy ie d vky zapr i uj v iu nauzeu a vracanie bez zlep enia sk re analg zie. Kombin cia TM fentanylu a TM midazolamu sa nezd , e by mala adit vne v hody oproti ka d mu lieku pou van mu zvl pri o etren lacer ci v urgentnej medic ne a zaznamenal sa zv en po et ne iad cich inkov.

Morfn Morf n je zle rozpustn v tukoch a prenik mozgovo-mie nou bari rou ve mi pomaly po malom boluse injekcii. K m je pozorovan jeho pi kov efekt, potrebuje aspo 10-30 min t, hoci pri pou it v PSA m podobn inok ako fentanyl s porovnate n m zotavovac m asom. Vo v eobecnosti je be ne pou van vodn d vka 0,1 mg/kg a potom je titrovan do po adovan ho efektu tak ako fentanyl ( vi predch dzaj cu kapitolu). Morf n uvo uje viac histam nu a preto je pravdepodobnej vznik hypotenzie, peci lne u pacientov z visl ch na preloade. Podobne ako ostatn opi ty, m potenci l k navodeniu dychov ho tlmu, peci lne ak je pou van s in mi liekmi sp sobuj cimi depresiu CNS ako s benzodiazep ny. Morf n sa metabolizuje v pe eni na akt vny metabolit, vylu ovan je obli kou. Insuficiencia jedn ho alebo druh ho org nov ho syst mu m e vies k vzostupu s rov ho pol asu.

Benzodiazepny Benzodiazep ny s potentn amnestik , hypnotik , a anxiolytik . Maj tie antikonvulz vne a dajne svalovo relaxa n vlastnosti, ale nemaj analgetick inok. Preto s be ne s asne pod van s analgetikami ako s fentanyl alebo morf n. M u by pod van IV, IM, PO, IN alebo PR ale u dospel ch s pri PSA prakticky v dy pod van IV. Najbe nej ie pou van je midazolam pre jeho v hodn farmakokinetiku.

Midazolam Midazolam m mnoho v hod pre pod vanie PSA ako je r chly n stup inku a kr tke trvanie jeho aktivity v porovnan s ostatn mi benzodiazep nmi. Jeho amnestick vlastnosti sa javia tie lep ie ako u mnoh ch in ch benzodiazep nov. vodn d vka je 0,05 mg/kg. Deti m u potrebova ahko vy ie d vky. N stup sed cie je vo v eobecnosti do 1 a 2 min t a trvanie inku je 30 a 60 min t. Alternat vy k IV podaniu s astej ie pou van u det , iasto ne ke ide o sed ciu samotn bez analg zie, ako napr klad pri r diologick ch v konoch. Pri IM podan m e by pou it t ist d vka, ale n stup inku je oneskoren .

Perorlne dvkovanie je najastejie u det s odporanou vodnou d vkou 0,5 mg/kg. inok pri tomto sp sobe podania je menej predv date n a to vo v eobecnosti nie je akceptovate n u star ch det . Intranaz lne podanie m e by pou it , ale je irituj ce a tie asto obtia ne u star ch det . vodn d vka pre tento sp sob podania je 0,2 mg/kg a v sledok sed cie sa objav do 10 a 15 min t. Zauj mav je, e u asi 1% det mlad ch ako 5 rokov doch dza k paradoxnej reakcii a s excitovan a agitovan po podan midazolamu. Ak je to potrebn , stav agit cie sa d zvl dnu flumazenilom. Midazolam sa uk zal ako extr mne bezpe n a efekt vny liek PSA i u samostatne, alebo v kombin cii s fentanylom.Pero

Vedajie inky s hypoventilcia zvisl od dvky a hypoxmia. Apnea a hypotenzia nie s be n , ale objavuj sa pri vy ch d vkach, alebo ke s podan tie in lieky ovplyv uj ce CNS ako napr klad opi ty. Boles hlavy, nauzea, vracanie, ka e a tik tka sa objavuj , ale zriedkavo. Ak s s asne pod van in lieky ako napr klad analgetik , alebo ak sa jedn o star ch pacientov, mali by by pou van ni ie d vky. Prolongovan inok m e by pozorovan u star ch pacientov a t ch s pe e ovou dysfunkciou zapr i uj cou pokles pe e ov ho alebo first-pass metabolizmu. Midazolam je vysoko lipofiln a jeho inok sa m e vo ve kom zosilni u ob znych pacientov, o m pri vysok ch alebo opakuj cich sa d vkach za n sledok vysok plazmatick pol as rozpadu. Chronick u vatelia alkoholu, ktor ale nemaj pe e ov dysfunkciu m u vy adova relat vne vysok d vky midazolamu k dosiahnutiu toho ist ho klinick ho inku.

Barbiturty Barbitur ty s potentn hypnotik s amnestick m tie a antikonvulz vnym inkom. Nemaj analgetick vlastnosti. Pred roz ren m pou van m midazolamu a pr chodu propofolu pre hlbok sed ciu, boli barbitur ty be ne pou van pre kr tke bezboletn proced ry, ale teraz s pou van ove a menej. Nie s be ne kombinovan s in mi liekmi kv li ich zkemu terapeutick mu rozp tiu. Najviac pou van barbitur t pre PSA je metohexital a pentobarbital. Tieto lieky maj vo kr tky v eobecnosti procedur lny inok zapr inen redistrib ciou, ale ve k alebo opakuj ce sa d vky m u vies k zna ne pred enej sed cii zapr inenej ich aktu lnym plazmatick m pol asom.

Ketamn Ketam n je dobre pre tudovan , bezpe n a predv date n liek vhodn pre pou itie aj u det pri PSA. Tak isto si z skal popularitu aj u dospelej popul cii. Je to deriv t pouli nej drogy fencyklid nu a je klasifikovan ako disociat vny liek. M za n sledok preru enie medzi talamoneokortikalom a limbick m syst mom, vn manie vizu lnych, audit rnych a bolestiv ch stimulov sa tak nedost va do vy ch centier. Pr ve preto jeho pou itie vedie k hlbokej analg zii, amn zii a katalepsii. Nenavodzuje bezvedomie ale sk r stav podobn tranzu. Pacienti maj asto nystagmus, pl vaj ce pohyby o a n hodn pohyby kon at n nes visiace s bolestiv mi stimulmi. Rodi ia pozoruj ci proced ru, v ktorej je pou it ketam n by z toho mohli by znepokojen a mali by dopredu varovan .