Rheumatic Diseases: Types and Classifications

REUMATSKE BOLESTI

KLASIFIKACIJA REUMATSKIH BOLESTI Zapaljenjska reumatska oboljenja Infekcijska reumatska oboljenja: septi ni, tuberkulozni, luesni, virusni, mikoti ni i drugi infekcijski artritisi; Reakcijski artritisi Fokalni artritisi Sistemska oboljenja oboljenja vezivnog tkiva i sli na

ZAPALJENJSKA REUMATSKA OBOLJENJA a) seropozitivni artritisi reumatoidni artritis febris rheumatica sistemska sklerodermija sisetmski eritemni lupus nodozni poliarteritis dermatomiositis

ZAPALJENJSKA REUMATSKA OBOLJENJA b) seronegativni artrospondilitisi Morbus Bechterew Morbus Reiter psoriazni i enteropatijski artritis hroni ni juvenilni artritis sindrom prekrivanja (Sy. overlap)

DEGENERATIVNA REUMATSKA OBOLJENJA Artroz e - novi naziv ostheoarthritis Degenerativna oboljenja ki me (vertebralna osteohondroza), spondiloze, spondilartroze, discus hernije i dr. posebni oblici degenerativnog reumatizma (M Bastrup, eroziona artroza, generalizovani osteoartritis i dr.).

METABOLIKA REUMATSKA OBOLJENJA Arthritis urica (giht) Pseudogiht (hondrocalcinoza) Ohronoza (alkaptonurija) Wilsonova bolest Hemohromatoza i dr.

PERIARTIKULARNA (OKOLOZGLOBNA) REUMATSKA OBOLJENJA Miofibrozitisi Celulopatije(Cellulopathia) Entezopatije Burzitisi Tendinitisi Algodistrofi ni sindrom Kombinovana okolozglobna oboljenja Fenomenske reumatska (osteoporoza, Paget, primarna fibromijalgija, i dr.). artropatije, oboljenja paraneoplasti ni nedovoljno parareumatska sindrom, klasifikovana oboljenja Morbus i

REUMATOIDNI ARTRITIS Reumatoidni artritis je sistemska bolest nepoznatog porekla Osnovna karakteristika je pojava bolnog otoka prifernih zglobova Tok bolesti obi no je sa egzarcebracijama i remisijama Etiolo ki faktori mogu biti: - endogeni (genetski, metaboli ki, imunolo ki) - egzogeni (ingektivni, klimatski)

ETIOLOGIJA/NORMALNI IMUNI ODGOVOR Proteinski antigen reakcija T i B limfocita, makrofaga i dendriti ih elija (nelimfoidne elije) Nelimfoidne elije fagocituju antigene, prera uju ih i prezentuju limfocitima u obliku u kojem oni mogu da ih prepoznaju. elije koje antigen prezentuju nazivaju se " antigen -prezentuju e - elije" (AP ). Ovako prikazan antigen pokre e normalni elijski ili humoralni imuni odgovor. Najspecifi niji u tom odgovoru su CD4 T limfociti. Dodatni mehanizmi kao stimulusi ove reakcije - citokini. Aktivisan CD4 T limfocit sada stimuli e B limfocite (humoralni odgovor) koji stvaraju antitela na antigen ili T limfocite (celularni odgovor) .

IMUNOPATOLOKI ODGOVOR Proteinski antigen Reakcija komunikacije Ag i AP nema specifi ne kostimulacione faktore (citokine) i dolazi do aktiviranja nespecifi nih limfocita i nelimfoidnih elija, a to uslovljava o te enje tkiva i produ enu imunu reakciju.

IMUNI ODGOVOR KOD RA Lokalizazacija je zglobna struktura. Pokrenuta imuna reakcija osloba a niz autoantigena iz o te enih elija i anga ovanje autoreaktivnih elija nespecifi nih za po etni antigen. Na takav na in se uve ava broj nespecifi nih elija i reakcija poprima hroni an tok. U daljem procesu artritogeni Ag se prezentuje preko CD4 T limfocitima i nastaje autoimu proces koji o te uje zglobnu strukturu

HRONINI TOK Hroni ni tok Reumatoidni artritis poprima preko dalje aktivacije T limfocita i produkcije citokina. Drugi autori smatraju da je osnovni proces aktivacija makrofaga koji stvaraju niz aktivnih agresivnih supstanci (citokini, derivati arahidonske kiseline, enzimi metaloproteaze i dr.) Na osnovu tih stavova i terapija je do ivela velike promene. Najpre je jasno da je osnov terapije prekinuti autoimuni proces na samom po etku, a ne u toku hroni nog procesa.

REUMATOIDNA AKA I STOPALO

REUMATOIDNA AKA

REUMATOIDNI VORII

LABORATORIJSKI TESTOVI Svi testovi se dele: Analize koje ukazuju na zapaljenske procese - sedimentacije krvi - krvna slika - kontrola urina - odre ivanje serumskih proteina 1. odnos albumina i globulina 2. fibrinogen 3. CRP 4. komplement 5. imunoglobulini

POKAZATELJI IMUNOG PROCESA 1. reumatoidni faktori (Ig M, re e IgG i IgA, Waler-Rose test, test fiksacije latex partikula) 2. antinukleusna antitela (ANA); 3. imuni kompleksi; 4. reakcija imune alteracije leukocita; 5. odredjivanje ukupnog broja T i B limfocita; 6. HLA antigeni (HLA DRW 4 antigen).

DIJAGNOSTIKI KRITERIJUMI 1. jutarnja zako enost, 2. bol pri pokretima u jednom ili vi e zglobova, 3. otok jednog zgloba, 4. otok vi e zglobova, 5. simetri na afekcija zglobova, 6. karakteristi ne patohistolo ke promene pri sinovijalnoj biopsiji, 7. podko ni vori i, 8. histolo ka potvrda reumatoidnog artritisa, 9. karakteristi ne promene na radiogramu, 10. prisutnost reumatoidnih faktora, 11. pozitivan nalaz RA faktora u zglobnom izlivu.

KLASIFIKACIJA KLINIKE SLIKE a) klasi ni reumatoidni artritis - 7 kriterijuma b) sigurni reumatoidni artritis- 5 kriterijuma c) verovatni reumatoidni artritis - 3 kriterijuma d) mogu i reumatoidni artritis - 1 kriterijum.

REUMATOIDNI ARTRITIS Prema klini koj i radiografskoj slici, bolest se deli: I stadijum: prisutna rana osteoporoza i otok zgloba; II stadijum: nazna ena subhondralna skleroza, po etna atrofija mi i a, mogu postojati subkutani vori i deformacije zglobova; III stadijum:osteoporoza, erozije, desturkcija hrskavice i kostiju, deformacija zglobova, subkutani vori i i tenosinovitisi. IV stadijum: ankiloza sa promenama koje su ve opisane u tre em stadijumu oboljenja. osteoporoza, hrskavi na i i tenosinovitisi, nema mi i na atrofija,

TOK REUMATOIDNOG ARTRITISA

TERAPIJA REUMATOIDNOG ARTRITISA Usporiti ili zaustaviti upalnu aktivnost Ubla iti bol Sa uvati maksimalnu mogu u funkciju zglobova Spre iti deformacije zglobova Produ iti radnu sposobnost Omogu iti resocijalizaciju Motivisati pacijenta

MEIDKAMENTOZNA TERAPIJA Nesteroidni antiinflamatorni lekovi Modulatori reumatskog toka Soli zlata Imunodepresanti Kortikosteroidi imunomodulatori

KINEZITERAPIJA REUMATOIDNOG ARTRITISA Kineziterapija je sastavni deo procesa le enja Osnovni ciljevi kineziterapije: spre avanje razvoja mi i nih atrofija, spre avanje razvoja kontraktura zglobova, spre avanje razvoja osteoporoze i destrukcije kostiju zbog inaktiviteta

KINEZITERAPIJA REUMATOIDNOG ARTRITISA Osnovne metode kineziterapije: - aktivan pokret kao imperativ kineziterapije - aktivno potpomognut pokret - pasivan pokret U procesu izvo enja osnovne kineziterapijske metodologje mogu se kombinovati metode PNF tehnike, tehnike ja anja mi i a progresivnom metodom De Lorm Watkins, metode relaksacije i metode istezanja skra enih struktura.

KINEZITERAPIJA REUMATOIDNOG ARTRITISA I stadijum - po etni stadijum - mirovanje u rastere enom polo aju - stati ke kontrakcije - edukacija bolesnika

KINEZITERAPIJA REUMATOIDNOG ARTRITISA II stadijum - Stadijum anatomskih o te enja, kontrakture i deformiteti - dozirana kineziterapija (pasivne, podpomognute i aktivne ve be, PNF, relaksacija) - ve be sa pomagalima - edukacija bolesnika

KINEZITERAPIJA REUMATOIDNOG ARTRITISA III stadijum nakon hirur kih intervencija - stati ke kontrakcije, aktivno podpomognute ve be i nakon 6 nedelja aktivne ve be sa otporom - hidrokineziterapija - edukacija

KINEZITERAPIJA REUMATOIDNOG ARTRITISA IV stadijum - stadijum te kih deformacija - hidrokineziterapija - pasivne ve be u cilju savla ivanja kontraktura - spre avanje deformacija - primena sredstava za samozbrinjavanje - edukacija

KINEZITERAPIJA REUMATOIDNOG ARTRITISA Kineziterapija mora biti svakodnevna pa i posle hospitalnog le enja. Pacijent mora kroz edukaciju biti upoznat sa zna enjem aktivnog pokreta i biti stalno pod nadzorom fizijatra kako bi se prema evoluciji bolest program le anja stalno uskla ivao. Na osnovu funkcionalne fizioterapeutske procene i prema stadijumu oboljenja odre uje se individualni kineziterpijski program

Akutna faza u akutnoj fazi treba delovati na bol pobolj anjem op teg stanja bolesnika, odr avanjem pokreta uz rastere enje zglobova imobilisanjem. Rastere enje zglobova predstavlja najva niju terapijsku meru. Pomo u rastere enja zglobova uti emo na smanjenje bolova. Prevencija deformacija zglobova pozicioniranjem oboleli zglobovi se sme taju u plasti ne ortoze ili gipsane longete (nikada cirkularni gips) koje se skidaju u toku dana radi izvo enja kineziterapije. Zglobovi se imobili u u svojim funkcionalnim polo ajima (polo aji koji e u kasnijem toku bolesti omogu iti maksimalni funkcionalni u inak). Da bi se spre ila kontraktura fleksora i adduktora kuka preporu uje se umetanje jastuka izme u nogu u toku le anja, kao i le anje na trbuhu. Radi spre avanja fleksornih kontraktura kolena preporu uje se le anje sa ispru enim kolenima.

Uzimajui u obzir da svaka dua imobilizacija nosi opasnost od hipotrofije mi i a, nastanka kontraktura i osteoporoze, u akutnoj fazi bolesti, posebno mesto treba posvetiti stati kim (izometrijskim) kontrakcijama. Stati ke kontrakcije ne dovode do pokreta u zglobu, a pove avaju napetost u mi i ima. Uglavnom se primenjuje na slabim ekstenzorima ake i prstiju, kao i svih ostalih ekstenzora radi odr avanja mi i ne trofike i snage i spre avanja kontrakture fleksora. Izometri ke ve be se mogu sprovoditi u svim polo ajima, kao i za vreme no enja udlaga, jer ne dovode do pokreta u zglobovima.

Hronina faza u poetku hronine faze kod stadijuma anatomskih o te enja, kontraktura i deformiteta upotrebljava se dozirana kineziterapija koja podrazumeva pasivne, potpomognute i aktivne ve be (do granice bola), istezanje skra enih struktura, elementi PNF tehnike i relaksacione tehnike. Jo se upotrebljavaju ve be sa pomagalima i edukacija bolesnika.

Istezanje skraenih struktura postoji vie razli itih tehnika za istezanje. Obzirom na to da ovi bolesnici imaju hroni no skra enje mi i nih struktura i zbog toga novonastale morfolo ke odnose mi i nih vlakana najoptimalniji stimulusi su kontrakcije u najizdu enijoj poziciji (tehnike po Janda-i, Evjent i Hamberg-u, PNF tehnike i kontrakcije u poziciji najve eg izdu enja). U terapiji obolelih od reumatoidnog artritisa istezanje se mora pa ljivo dozirati zbog nastale osteoporoze i time pove ane krtosti kostiju.

1 Hlod-relax tehnika izvode se aktivni ili pasivni pokreti antagonisti kih mi i a, eventualno protiva lakog otpora, do granice pokreta. Skra enje antagonisti kih mi i a u trajanju najmanje od 5 sekundi kroz izometri ne kontrakcije dopu ta izvo enje rotatornih pokreta, opu tanje aktivno ili pasivno antagonisti kih mi i a dopu ta dalju aktivnost do krajnje granice pokreta. 2 Contract-relax tehnika izvode se aktivni ili pasivni pokreti antagnisti kih mi i a, eventualno protiva lakog otpora, do granice pokreta, toni na kontrakcija u trajanju od najmanje 5 sekundi se izvodi sa malim pokretom, tako da se sva mi i na vlakna kontrahuju. Opu tanje se izvodi aktivno ili pasivno sa pokretima u antagonisti kim mi i ima. Pokret se nastavlja do granice bola

KONTRAKCIJA U POZICIJI NAJVEEG IZDU ENJA istezanje mi i a se se vr i lakim povla enjem, ide se malo unazad pa se ponovo iste e kroz povla enje. U ovoj poziciji se mi i maksimalno kontrahuje kroz izometrijsku kontrakciju i opu ta. Izvo enje traje 30 minuta i to 2 puta dnevno

Relaksacija slui za restauraciju miinog metabolizma i njegovu pripremu za novi napor. Mo e biti: -totalna -lokalna -progresivna.

Kontrastna metoda ima progresivan tok relaksacije. Po inje se sa distalnim delovima, a zatim se prenosi na proksimalne. Posle segmentnog uve bavanja relaksacije prelazi se na zategnutost i opu tanje itavog tela. Recipro na metoda zasniva se na eringtonovoj recipro noj inervaciji. Zatezanje agonista dovodi do relaksacije antagonosta. Redosled je od proksimalnih ka distalnim delovima.

Metoda sugestije-mirnim i jednolinim glasom pacijentu pacijentu se izdaju naredbe da usmeri misli na svaki deo tela. Na kraju relaksacije ovom metodom pacijent ima ose aj lebdenja i pospanosti. Metoda njihanja poput klatna koristi se za relaksaciju ekstremiteta. Kla enje se izvodi do ose aja utrnulosti u rukama i nogama. Kla enje ekstremiteta mo e biti sa otporom i to perko tega koji se dr i u ruci ili preko sko nog zgloba za donji ekstremitet.

U daljem razvoju bolesti, kada doe do nastanka te kih deformacija, kineziterapijski tratman je slede i: hidrokineziterapija, pasivne ve be u cilju savla ivanja kontraktura i spre avanje daljih i te ih deformacija, aktivne ve be, ve be relaksacije. Za o uvane mi i ne grupe sprovodi se ja anje mi i a progresivnom metodom po De Lorme- Watkins metodi.

Hidrokineziterapija se zasniva na principima Arhimedovog zakona po kome voda smanjuje te inu tela, a time i delovanje gravitacije pri emu mi i i ija je snaga nedovoljna za izvo enje pokreta van vode, u njoj mogu lako da izvode ve be. Temperatura vode smanjuje spazam mi i a i popravlja cirkulaciju. Kod slabosti mi i a i velikih deformacija ve a efikasnost u izvo enju pokreta ima pozitivno psiholo ko delovanje. Ve be se mogu izvoditi u terapeutskim bazenima kao i u trolisnim kadama.

KRITERIJUMI ZA OCENA RADNE SPOSOBNOSTI I - potpuno odr ana radna sposobnost II - odr ana funkcionalna sposobnost uz ograni enu pokretljivost jednog ili vi e zglobova III - ograni ena funkcionalna sposobnost IV - potpuna funkcionalna nesposobnost

UPITNIK PROCENE ZDRAVSTVENOG STANJA (HAQ) - da se obu ete, ve ete pertle i zakop ate dugmad, -da prinesete ustima punu a u ili olju, -da legnete i ustanete iz kreveta, -da iza ete iz sobe po ravnoj podlozi, -da operete i obri ete celo telo, -da se sagnete i podignete stvari sa poda, -da ukljucite i iskljucite elektroprekidac i uvrnete slavine, -da u ete i iza ete iz automobila (autobusa). Odgovori se ocenjuju sa: 1 - bez te koca, 2 - ne to te e, 3 - vrlo te ko i 4 - ne mo e uop te.

PROCENA FUNKCIONALNOG STANJA Ukupna ocena se deli sa 8 i dobija se HAQ indeks (cifra sa dva decimalna mesta). HAQ indeks ima 3 gradacije: ocena "1" ukazuje na lako smanjenje funkcije svakodnevnog ivota (umerena nesposobnost), ocena "2" pokazuje ozbiljnije o te enje u svim segmentima (te a nesposobnost) ocena "3" ozna ava potpunu fizi ku nesposobnost uz neophodnost pru anja tu e pomo i (nesposobnost potpuna)

SLOENI FUNKCIJSKI TEST (SFT) I II ispitivanje aktivnosti dnevnog ivota (AD ), ispitivanje pokretljivosti bolesnika.

SLOENI FUNKCIJSKI TEST Prvi deo testa sastavljen je od 8 a drugi od 9 pitanja. Svaki odgovor se ocenjuje ocenom od 0 - 6 (osim poslednjih odgovora iz obe grupe koji se ocenjuju ocenom do 5). Ocena 0 zna i najbolju funkciju (sve mo e) a ocena 6 najlo iju ispitivanu funkciju. Ukupan zbir ocena mo e se kretati u intervalu 0 - 100 i pokazuje funkcijsko stanje ispitanika. Ve i broj bodova ukazuje na funkcijski deficit i smanjenu radnu sposobnost.

ISPIIVANJE AKTIVNOSTI DNEVNOG IVOTA 1. kori enje pribora za jelo, 2. obla enje gornjeg dela tela bez zakop avanja, 3. obla enje donjeg dela tela bez zakop avanja, 4. toaleta: pranje zuba i e ljanje, 5. kupanje i umivanje, 6. obuvanje i izuvanje, vezivanje pertli, 7. otkop avanje i zakop avanje dugmadi, 8. snaga stiska ake.

ISPITIVANJE POKRETLJIVOSTI 1. op ta pokretljivost, 2. promena polo aja (iz le e eg u sede i, ustajanje iz sede eg), 3. penjanje i sila enje iz kreveta, 4. hod uz i niz stepenice, 5. u anj, 6. obuhvatanje akom 3 cilindra razli ite debljine, 7. odvrtanje i zavrtanje matice rafova (prstima), 8. ku ne aktivnosti, 9. brzina hoda na stazi od 10 metara.