Sciatica and Herniated Discs: Causes, Symptoms, and Treatment

LOMBOSCIATIQUE COMMUNE M.BEKHOUCHE Service de neuro-chirurgie CHU BATNA

INTRODUCTION La n vralgie sciatique par hernie discale traduit la souffrance des racines L5 ou S1 comprim es par une hernie du disque intervert bral dans le canal rachidien ( respectivement l tage L4-L5 et L5-S1) Tr s fr quente chez l adulte (1oo ooocas par an en France, motivant 37 ooointerventions). 25 30% de l activit op ratoire. Impact socio- conomique majeur (par les arr ts de travail) Le trt conservateur prend actuellement une place pr pond rante ( trt m dical 90% )

RAPPEL ANATOMO-PHYSIOLOGIQUE: Le disque intervert bral (DIV) est form de 3 parties : l'annulus fibrosus (AF) (2), le nucleus pulposus (NP) (4), et les plaques cartilagineuses vert brales (PCV) (3). Les ligaments longitudinaux ant rieur (1) et post rieur (5) bordent le DIV. La capsule des articulations zygapophysaires (6) forme un r cessus post ro-inf rieur et un r cessus ant rosup rieur intracanalaire.

Consquences Nucleus pulposus : durcit et se fragmente Anneau lamelleux : se fissure Fissure radi e en rayons de roue +++ Fissure concentique parall le aux lamelles en arc de cercle : rare Hernie discale (HD)

Diffrents types de HD A : Protrusion discale B : HD sous ligamentaire C : HD ext rioris e D : HD exclue ou libre

Clinique Interrogatoire Reconnait la douleur (la sciatique) par son trajet L5 : la douleur descend de la fesse vers la partie post roexterne de la cuisse, la partie post roexterne ou externe de la jambe, passe devant la mall ole externe puis sur le dos du pied pour se terminer sur le gros orteil et accessoirement sur le second

S1 : la douleur descend de la fesse vers la face post rieure de cuisse, la face post rieure du mollet, le tendon d Achille puis la r gion r tromall olaire externe pour se continuer sous la plante du pied et surtout le long du bord externe en direction des deux derniers orteils Si trajet incomplet : sciatique tronqu e

Antcdents: lombalgies chroniques, lumbago, lombosciatique Mode de d but brutal ou progressif Circonstances : le matin au r veil, apr s un effort de soul vement, un geste Horaire m canique Impulsive aux efforts de toux, ternuements, d f cation Intensit variable : l g re hyperalgique Type : brulures, broiements. Signes accompagnateurs : paresth sies troubles g nitosphinct riens (vidange v sicale, d f cation)

Examen physique 1. Malade debout Rachis Inspection : attitude antalgique en inclinaison lat rale +++ Rare : effacement de la lordose, cyphose lombaire Palpation :Douleur m diane ou para vert brale au niveau L4-L5 ou L5-S1 :Signe de la sonnette Mobilisation dans le plan sagittal ou frontal :limitation partielle Blocage rachidien segmentaire bas lombaire: Distance doigt sol Marche: sur la pointe des pieds et sur les talons

2. Malade couch Points de Valleix Signe de Las gue est not de 0 90 (au dessous de 20 elle t moigne d une forte compression radiculaire) Examen neurologique -Sensibilit : diff rent dermatome et au niveau de la selle et des organes g nitaux : conserv e, hypoesth sie, rarement anesth sie -force musculaire : conserv e, diminu e (formes d ficitaires: par siante ou paralysante) L5 : jambier ant rieur, peroniers lat raux, extenseurs des orteils S1 : triceps sural, flechisseur des orteils -reflexes ost otendineux L5 : non modifi s S1 : pr sents ou ROT achill en diminu ou aboli

Examens complmentaires Interrogatoire + examen clinique=== diagnostic de sciatique commune Minimum : Un bilan inflammatoire Radiographies standards Incidences : -bassin de face debout (articulations sacro-iliaques,articulations coxo- f morales et du sacrum -rachis lombaire face + profil (statique, anomalie transitionnelle, qualit de l os,analyse des disques dont la hauteur peut tre diminu e, d veloppement arthrosique

SCANNER: Visualise la hernie, sa situation, son importance et la surface utile du canal rachidien. Coupes millim triques sus et sous-jacentes l espace discal v rifient l ventualit d une migration et son importance L IRM: Si la TDM ne d c le pas la hernie Si r cidive apr s CHX My lographie ou saccoradiculographie EMG

Formes cliniques: Forme hyperalgique : hospitalisation, CHX Formes avec d ficit moteur -par siante : FM : 3, 4 -paralysante : FM: 0,1,2 L5 : Marche difficile sur talons D ficit de la dorsiflexion du pied Steppage Hypoesth sie ou anesth sie Amyotrophie de la loge ant roexterne de la jambe S1 : Marche difficile sur pointes des pieds D ficit de la flexion plantaire Talonnage Hypoesth sie ou anesth sie ou abolition du reflexe achill en

Syndrome de la queue de cheval : L apparition brutale d une par sie flasque des membres inf rieurs associ e des troubles sphinct riens et une anesth sie p rin ale en selle r alise un syndrome complet de la queue de cheval l intervention chirurgicale doit tre urgente pour donner un maximum de chances de r cup ration motrice et sensitive

Diagnostic diffrentiel Ce qui n est pas une radiculalgie du membre inf rieur Pathologie de la hanche Pathologie de la sacroiliaque Pathologies vasculaires

Autres radiculalgies communes -N vralgie crurale : L3, L4 Trajet : face ant rieure de la cuisse genou face interne de la jambe Hypoesth sie dans le territoire de L4 Amyotrophie quadricipitale ou abolition do ROT rotulien Signe de L ri ou du crural -M ralgie paresth sique ou n vralgie du f morocutan : L1, L2 Zone douloureuse en raquette la face ant roexterne de la cuisse

Sciatiques symptomatiques ou secondaires 5 10% Signes vocateurs : Douleur d horaire inflammatoire, insomniante, permanente, rebelle aux antalgiques usuels, d intensit progressivement croissante Bilat ralit Signes g n raux Signes neurologiques plus fr quents Syndrome inflammatoire An mie Radio : fonction de l tiologie : tassement, ost olyse, ost ocondensation, spondylodiscite Autres : EPPS, marqueurs tumoraux

Etiologies des sciatique secondaires Tumorales : +++tumeurs malignes (my lome multiple, m tastases osseuse, lymphomes, tumeurs malignes primitives Infectieuses : spondylodiscites, pidurites Inflammatoire : spondylarthropathies

TRAITEMENT: +++m dical repos au lit myorelaxant AINS dose d attaque puis dose d entretien pendant 10 15 jours Antalgiques : selon l intensit de la douleur : palier I, II, III Corticoth rapie par voie g n rale en cure courte : formes hyperalgique Si chec : infiltration pidurale par de l ac tate de prednisolone 9fois sur dix un trt medical bien conduit am ne la guerison

Kin sith rapie : Phase aigue : antalgique A distance : pr vention des r cidives : renforcement musculaire, m thodes de verrouillage du rachis lombaire Hygi ne de vie, am nagement du poste de travail Traitements percutan s de la hernie discale : apr s chec du traitement m dical bien conduit Chimionucl olyse, elle consiste d grader le nucleus pulposus par une action d hydrolyse des prot oglycanes assez sp cifique de la chymopapa ne (enzyme v g tale d riv e de la papaye)

Traitement chirurgical : -Indications : Apr s chec du traitement m dical bien conduit Si syndrome de la queue de cheval Si sciatique paralysante ou par siante Le traitement consiste en une Discectomie: Resultats: Bons r sultats : disparition de la douleur le lendemain de l intervention, reprise de l activit apr s deux mois Complications Imm diates: Les br ches durales avec fuites de LCR Les plaies vasculaires (art re iliaque primitive) Les plaies visc rales (il on, colon, appendice,uret re, vessie)

A court terme: Les infections pari tales et les spondylodiscites Les complications veineuses: pr vention des cpx thromboembolique. A long terme: fibrose r cidive