Specific Injuries of Pelvis and Hip in Sports - Evaluation, Diagnosis, Clinical Presentation, and Therapy

NASTAVNI PREDMET- REHABILITACIJA U SPORTU XIII PREDAVANJE Specifi nosti povreda karlice i kuka u sportu, evaluacija, dijagnostika, klini ka slika i terapija Prof. dr Milorad Jerkan

Specifinosti povrede karlice i kuka u sportu Prelom kostiju karlice, kuka i natkolenice nemaju ve izna aj u sportsko-medicinskoj praksi. To su retke povrede i posle njih obi no se prekida takmi arska aktivnost. Najte i prelomi i i a enja u ovom regionu de avaju se u motosportu, automobilskom sportu i zimskim sportovima.

Glavni zadatak karlinog pojasa u celini je u odr avanju stabilnosti i oslonca tela naro ito pri izvo enju aktivnosti trupa i donjih ekstremiteta. -

Delovi karlice (os coxae) Karlicu grade sve kosti karlice, zglobovi izme u tih kostiju, odgovaraju e veze i mi i i koji se tu pripajaju. U sastav karlice ulaze dve karli ne kosti, sakralna kost (os sacrum), i kokcigealna kost (os coccygeus) Svaka od karli nih kostiju se sastoji iz tri kosti: 1.ilija na (os ilium) 2.sedalna (os ishii) 3.pubi na ili preponska kost (os pubis)

Uloga karlice Veza donjih ekstremiteta sa trupom Apsorpcija udaraca pri padu Za tita unutra njih organa Te ina gornjeg dela tela se prenosi preko karli ne kosti na femur. Kosti nadkolenice trpe veliko optere enje u pojedinim stavovima tela.

Zglobovi karlice - sakroilijani zglob Art.sacroiliaca - sakroilija ni zglob. Spojene su kosti: sakralna i ilija na. Pokreti u ovom zglobu su: fleksija, ekstenzija i torzija

Symphisis osis pubis. Symphisis osis pubis. (pubi na simfiza) Spoj dve pubi ne kosti Sadr i disk Pokreti: gornjeg i donjeg klizanja i pokreti odvajanja i kompresije.

Ligamenti karlice Lig.iliolumbale Lig.sacrospinale Lig.sacrotuberale Ligg.sacroiliaca (anterior et posterior)

Pokreti karlice Prednje naginjanje karlice Zadnje naginjanje karlice Bo no naginjanje karlice u levu i desnu stranu Rotacija karlice u levu i desnu stranu

Pokreti natkolenice i funkcija kuka Izvode se u zglobu kuka art.coxofemoralis Funkcije kuka: Omogu uje stabilnost tela pri uspravnom polo aju Omogu uje pokretljivost donjeg ekstremiteta

Femur butna kost Femur je najdu a kost na telu. Na proksimalnom delu nalazi se glava femura, a na distalnom delu nalaze se medijalni i lateralni epikondil.

Telo femura sa vratom normalno zaklapa ugao od 120-130

Art.coxe (art.coxofemoralis) zglob kuka Kokso-femoralni zglob Proksimalna komponenta acetabulum Distalna komponenta caput femoris

Pokreti u zglobu kuka U zglobu kuka vr e se kako pokreti natkolenice prema karlici, tako o pokreti karlice prema natkolenici. Pri hodu se smenjuju pokreti karlice sa pokretima natkolenice: u fazi oslonca jednom nogom, na nose oj nozi su fiksirani pripoji mi i a koji tada vr e pokrete karlice. U isto vreme u drugom zglobu kuka odvijaju se pokreti natkolenice pomo u mi i a iji su fiksirani pripoji na karlici.

Pokretljivost zgloba kuka Loptasti oblik glave butne kosti i izdubljena sferi na povr ina acetabuluma idealni su oblici za pokrete velike amplitude u svim ravnima. Stvarna amplituda pokreta je me utim znatno majna od mogu nosti ko tanih struktura zgloba. To je posledica ograni enja pokreta zbog zglobne kapsule, zglobnih veza i zatezanja okolnih mi i a.

Vrste pokreta u zglobu kuka U kuku se vr e pokreti oko velikog broja osovina u raznim ravnima. Me utim za definisanje pokreta slu imo se sa 3 ravni. Pokreti su: 1. Fleksija i ekstenzija 2. Abdukcija i adukcija 3. Unutra nja i spolja nja rotacija

Fleksija i ekstenzija kuka pokreti u sagitalnoj ravni Oko horizontalne osovine koja se nalazi u frontalnoj ravni Ako se smanjuje ugao koji zaklapaju karlica i natkolenica, pokret je fleksija (0-140 ). Ako se pove ava ugao, pokret je ekstenzija (45 ) Pokret fleksije se odvija uz artrokinemati ki pokret zadnje klizanje glave femura u acetabulumu i Pokret ekstenzije uz prednje klizanje glave femura u acetabulumu

Fleksori natkolenice m.iliopsoas m.sartorius m.rectus femoris m.tensor fasciae latae m.pectineus m.adductor longus m.adductor brevis

Povrede karlice, kuka i natkolenice Za sport su zna ajne kostne povrede karlice nastale mehanizmom, to su pre svega prelomi pojedinih kostiju karlice bez prekida kontinuiteta karli nog prstena. Prelomi koji daju jednostruki i dvostruki prekid kontinuiteta su veoma retki.

Prelomi butne kosti Prelomi butne kosti su me u ovim segmentima ipak naj e i. Sve vrste padova direktni i sna ni udarci, sudari i skokovi sa visine mogu uzrokovati prelome dijafize butne kosti.

Mehanizam preloma Mehanizam koji uzrokuje pojedine tipove preloma mo e biti: sna na sila koja deluje direktno na dijafizu femura i tom prilikom nastaje popre ni ili kominutivni prelom, indirektna sila (sila uvrtanja) kada nastaju prete no kosti ili spiralni prelomi.

Leenje preloma Pravilno le eni ovi prelomi kod mladih ljudi obi no ne ostavljaju nikakve trajnije posledice. Uloga sportskog lekara u ovakvim slu ajevima zna ajna je u toliko to je neophodna pravilna prva pomo , imobilizacija kao i obezbe enje nastavka le enja u adekvatnoj hirur koj ustanovi. Le enje je, gotovo uvek, operativno.

Rendgensko ispitivanje Kod najmanje sumnje na povredu karlice, kao i kod multiplih povreda po telu povre enog koji nije pri svesti, treba napraviti snimak karlice. Obi no je dovoljan standardni snimak s lica koji po potrebi mo e da se dopuni snimkom s boka sakrokokcigealne kosti, ukoliko se sumnja na prelom krsne ili repne kosti. Spoljni i unutra nji polukosi snimci karlice imaju, me utim, ve izna aj kod preloma acetabuluma.

Scintigrafsko snimanje karlice Scintigrafsko snimanje karlice mo e biti korisno kod stres preloma, kao i kod krsne i repne kosti, jer se ovi nekad te e dijagnostikuju na standardnim rendgenskim snimcima. Izuzetno se mo e koristiti i kompjuterizovana tomografija (CT), koja daje izvanrednu sliku dislokacije fragmenata u horizontalnoj ravni.

Prelom kuka Prelome karli nog dela tela treba posmatrati kao: a) lokalizacija preloma prsten-pojas, komplikacije su sa funkcionalnim posledicama, b) parcijalne frakture koje ne prekidaju kontinuitet karli nog pojasa i po pravilu nisu te ke, c) prelomi koji zahvataju acetabulum i za posledicu imaju poreme aj funkcije kuka

Karakteristini prelomi karlinog pojasa Karakteristi ni prelomi karli nog pojasa su: 1. a) prelomi prednjeg luka koji su bilateralni ili unilateralni, ili disrupcija simfize. Nema velikih dislokacija i nema skra enje ekstremiteta sa te strane b) prelomi prednjeg i zadnjeg luka: to je dupli vertikalni prelom po Malgagni-u. Napred prelom obe grane pubi ne kosti, pozadi obi no sa iste strane prelomi u blizini sakroilia nog zgloba. Ekivalenat je luksacija sakroilija nog zgloba. U oba slu aja sledi otvaranje ilija ne kosti u polje, kao i proksimalna migracija sa skra enjem noge, prate iporeme aji ovih povreda su: ok, povreda abdominalnih organa, pojava velikih hematoma - pojava velikih hematoma i lezije urinarnog trakta (vesica urinaria, esta uretra)

Karakteristini prelomi karlinog pojasa 2. Parcijalni prelomi kuka su: a) prelomi spine iliace anterior superior (direkna trauma ili kontrakcija muskulature) b) prelomi spine iliace anterior inferior, c) prelomi zadnjih ilija nih bodlji, d) prelomi ilija nih grebena, e) popre ni prelomi ilija ne kosti, f) izolovani prelomi i iona, g) izolovani prelomi sakruma, h) prelomi kokcigsa.

Karakteristini prelomi karlinog pojasa Pubi ne luksacije sa luksacijom sakroilija nog zgloba, ili sa prelomnom crtom u blizini njega (bilo ilija no, bilo sacralno) obele ava se kao prelom po Cruvelie-u (ekvivalent je Malgagni- u). To je te ka trauma sa velikim posledicama.

Karakteristini prelomi karlinog pojasa Prelomi koji zahvataju acetabulum zna ajni su zbog funkcije kuka i zahtevaju posebnu umetnost i obu enost u njihovom zbrinjavanju.

Povrede kuka Bol se javlja u kuku i kako vreme prolazi on se poja ava i modrica se pojavljuje. Ova povreda je esta u kontaktnim sportovima sa loptom, a izazvana je udarcem ili padom na kuk.

Postupci kod preloma kuka Kod svih ovih povreda (preloma) povrede su veoma te ke i najva nije je: hitan i stru ni transport, anti ok terapija sa nadoknadom cirkuli u eg volumena, analgezijom, imobilizacijom i zbrinjavanjem prate ih povreda.

Dijagnostika Dijagnostika mora da bude brza i tokra a (klini ki pregled, Rtg, laboratorija), a hemostaza i imobilizacija brze i adekvantne. Ove povrede su veoma opasne, a smrtnost se kre e oko 30%.

Sindrom simfize U predelu karlice javlja se karakteristi na povreda u sportskoj medicini poznata kao sindrom simfize. Sindrom simfize nastaje usled preoptere enja u trena nom procesu. Naj e e se javlja kod sportista koji nemaju kontinuitet u treningu, a ele da postignu dobre rezultate. Ovo bolno stanje esto se javlja kod fudbalera raznih kategorija i starosti.

Sindrom simfize Jo 1932. godine Spinelli je primetio bolno stanje i disfunkciju femoro-ingvinalne regije. Sa profesionalizacijom sporta i uvo enjem intezivnih treninga svakodnevno, kao i odigravanja velikog broja utakmica u toku godine, vreme za oporavak je smanjeno, ili ga uop te nema, pa ova povreda postaje jedna od dominantnih u sportu.

Etiopatogeneza simfize Etiopatogeneza bolnog sindroma simfize le i u konfliktu izme u nejednakih mi i nih snaga dveju susednih regija: trbu nog zida i donjih ekstremiteta i neadekvatnog funkcionalnog optere enja svih mi i no- ligamentarnih insercija u predelu pubi ne kosti ( esto sre emo naziv ovog oboljenja - pubalgija). Bolni sindrom abdomino-ingvino-femoralnog predela, bolest napora , u sportu mo e da se defini e kao disbalans mi i nograskr a simfize i dezekvilibrijuma, izme umi i ne snage trbu nog zida, njegovih slabih ta ki i hipertrofi ne muskulature donjih ekstremiteta.

Simptomatologija sindroma simfize Simptomatologija sindroma simfize je karakteristi na, ali ne i tipi na. Prvi bolovi se obi no javljaju posle velikih i esto ponavljanih optere enja treningom i odigravanjem velikog broja utakmica u toku kratkog perioda. Kretanje posle napornih treninga kada se igra ohladi postaje ote ano, naro itostepeni tem i kosim ravnima. Povre eni sportista zauzima prinudni povijen stav, a kod spavanja zauzima uklup an bo nipolo aj. San je isprekidan, ustajanje iz kreveta, ili sa stolice je ote ano, a prvi koraci su bolni.

Simptomatologija sindroma simfize I na fudbalskim utakmicama je uo eno da ako sportista na poluvremenu sedne i ohladi se, nije u stanju da nastavi utakmicu. Karakteristi ne tegobe su bol u predelu simfize pri ka ljanju, kijanju, defekaciji, uriniranju. Objektivnom palpacijom uo avamo bolnu osetljivost razli itog intenziteta na insercijama aductora, pravog trbu nogmi i a, pripoju Pupartovog ligamenta i na mestu spoja izme u dve pubi ne kosti. Palpatorno se otkrivaju tkz. meke prepone. Kod kontrakcije, ili baloniranja prednjeg trbu nog zida u stoje em ili le e empolo aju, dobija se Malgaigneov kapitalan znak sa kobasti astim vretenastim izbo enjem koje se prostire od pubisa do spine iliace anterior et superior i ukazuje na postojanje atonije slabosti kose i popre ne muskulature trbu nog zida i njegovih aponevroza.

Simptomatologija sindroma simfize Digitalnim pregledom ingvinalnog prstena u ve em ili manjem stepenu konstatujemo njegovu pro irenost i bolnost. Zbog jakog i akutnog bola sportista ne dozvoljava pregled ingvinalnog kanala. Pri kontrakciji prednjeg trbu nog zida uo ava se jasna razlika izme u snage abdominalnog rektusa i bo ne muskulature. Aktivna elevacija noge u spoljnoj rotaciji i sa ekstendiranim kolenom je bolna i esto neizvodljiva, sa ili bez otpora. Adukcija kuka je limitirana bolom. Abdukcija kuka je ograni ena pojavom bola iritiran njegovom distenzijom. Poku aj sportiste da sedne iz dorzalnog dekubitusa, pra en je bolom na inseraciju pravog trbu nogmi i a. Antefleksija trupa sa minimalnim otporom i ekstenzija, zabacivanje trupa prema unazad, prouzrokuje vrlo jak bol.

Radiografija Radiografski znaci nisu tipi ni, ali su karakteristi ni. U odmaklom stadijumu prisutne se velike promene ovog sindroma, dok na po etku bolesti radiolo ki nalazi su atipi ni i skoro neprepoznatljivi. U razvijenom stadijumu evolucije promene su jasne, bizarnog izgleda, lako se prepoznaju i odgovaraju subjektivnim tegobama i objektivnim nalazima, to u inicijalnom stadijumu nije slu aj.

Kinezooloko ispitivanje Kineziolo kim ispitivanjem snage kose i popre ne muskulature trbu nog zida, pravog abdominalnog mi i a i abduktora javlja se bol u predelu simfizne kosti ime se potvr uje postojanje oboljenja.

Leenje Le enjemo e biti konzervativno i operativno. Konzervativno le enje zahteva slede e tretmene: a) mirovanje od 3 do 9 meseci, b) suzbijanje bola analgeticima i antiinflamatornim sredstvima, c) direktna aplikacija analgetika u bolno mesto, d) upotreba kortikostereoida, e) dejstvom elektroterapije u cilju suzbijanja bola, g) aplikacija ultra zvu ne terapije, h) hidroterapija, i) izometrijske i izotoni keve be, j) korekcija statike, k) rendgensko zra enje. Pojava recidiva direktno ukazuje na potrebu hiru kog zahvata.

Luksacije kuka i prelomi zglobne aice Sa donje strane ne to slabije osigurana izme u ligamenta pubofemorale i ligamenta ishiofemorale, u visini useka a ice. Slabo mesto zgloba. Sna ne abdukcije noge, re ene to iznad, izme u ligamenta pubofemorale i ligamenta iliofemorale. Kada se glava butne kosti na e na ivici a ice, ona klizne napred ili nazad i ostane sasvim odvojena od svoga le i ta, ali sasvim uz njega.

Zadnje luksacije Znatno su e e. Sa manjim ili ve im odvajanjem zadnje ivice acetabuluma. To je ishijadi ni tip. Ilija ni tip luksacije kuka.

Prednje luksacije Ako je glava butne kosti dislocirana sna nom abdukcionom silom unapred, vrat butne kosti i natkolenice zadr a e se u polo aju abdukcije, spolja nje rotacije i fleksije zgloba kuka. Opturatorni tip. Potrebno je ostvariti slede e pozicije povre enog: Povre enile i na le ima, ali je povre eni kuk izdignut u odnosu na podlogu pod uglom od 45 stepeni. Zrak pada s lica uspravno na podlogu (zadnji snimak) Povre eni je u ventralnom polo aju, a povre eni kuk je na podlozi, dok je zdrava strana odvojena od podloge pod uglom od 45 stepeni (prednji snimak). Zrak opet pada uspravno.

Leenje U prvih nekoliko asova. Izvodi se u op toj anesteziji, a primenjuje se manevar po Bigelowu odnosno Allisu. U slu aju donjih luksacija, kuk i koleno su presavijeni pod uglom od 90 stepeni, pa se trakcija odvija upravo na podlogu i horizontalu polo ene karlice. U gonjih luksacija treba previti koleno, a pravac trakcije odvija se u pravcu koji nala e fiksirana potkolenica.

Povrede mekih tkiva natkolenice este su kontuzije i razli ite muskulotendiozne povrede, a distorzije su re e. Prednja bedrena bodlja-gornja, veliki trohanter, kolizionim, odnosno kontaktnim prominentni delovi za ti uju se posebnom za titnom opremom. Kontuzije rubova karli nih grebena esto su uzrok privremenog onesposobljavanja sportiste, jer su veoma bolne zbog zahvatanja pripoja stalno anga ovanihtrbu nih i pelvitrohanternih mi i a. Prilikom savijanja na suprotnu stranu. Mirovanje, hla enje i kompresija, a zatim toplota i ve be. Oporavak, obi no traje 10-14 dana, a puna aktivnost dopu ta se po i ezavanju bolne osetljivosti.

Kontuzije U sportista su este kontuzije predela velikog trohantera, pri emu se iritira i burza koja le iizme u tetiva m.gluteusa maximusa im.tensora fasciae latae i vleikog trohantera. Pored palpatorne bolne osetljivosti, postoji ograni enje fleksije, ekstenzije i rotacije, zbog pritiska iliotibijalnog traktusa na napetu burzu. Hroni nopovre ivanjemo e dovesti do stvaranja kalcifikata i trohadernog tendir itisa, to zateva uobi ajene lokalne procedure u le enju kalcifikata (toplota, injekcije kortikosteroida i lokalnog anestetika) ili u te imslu ajevima, hirur ku intervenciju.

kljocavi kuk Mogu e su povrede i subglutealne burze (koja le iizme u gluteus maksimusa i kratkih rotator zgloba kuka), kada je bol locirana dublje. Pojava u predelu kuka kolokvijalno nazvana kljocavi kuk (snapping hip, clicking hip. coxa saltans). e a je u dugopruga a i prepona a. Etiologija nije potpuno poznata, ali je sigurno da u nastanku te pojave igra ulogu trohanterni burzitis, zadebljanje zidova burze i neobi na pokretljivost m.tensor fasciae latae, to se ispoljava ujnim preskakanjem iliotibijalnog traktusa preko velikog trohantera, odnosno burze. Kada se sa flektiranim kolenom izvr i aktivna unutra nja rotacija kuka, odnosno kada se kuk flektira, adducira i rotira put unutra. Pojava nije bolna, ali je neprijatna i zamorna, naro ito u prepona a.