Treatment of Peripheral Vertigo: Pharmacological Approaches and Key Recommendations

TRATAMIENTO FARMACOLGICO DEL V RTIGO PERIF RICO EN QU CASOS? Vol 31, n 7 2023

Sumario INTRODUCCI N MAREO Y V RTIGO: EVALUACI N Y CAUSAS TRATAMIENTO DEL V RTIGO PERIF RICO o Tratamiento farmacol gico sintom tico agudo o Tratamiento espec fico dirigido a la causa subyacente o Rehabilitaci n vestibular IDEAS CLAVE

INTRODUCCIN (I) Mareo : t rmino impreciso para describir s ntomas diversos, que tienen en com n cierta alteraci n en la percepci n de la posici n o del movimiento que impacta en el equilibrio Afecta anualmente al 15-20% de la poblaci n adulta Manejo complejo: amplias posibilidades diagn sticas y de gravedad Causas m s frecuentes: enfermedad vestibular, cardiovascular (especialmente en mayores), neurol gica y causas psic genas. En un 20-40% de los casos no se llega a conocer la causa V rtigo: un tipo com n de estos trastornos. Prevalencia anual 5% 2-3 veces mayor en mujeres aumenta con la edad (llega a afectar al 20% de los >65 a os) v rtigo perif rico: 80-85% de los v rtigos. Los m s frecuentes: v rtigo posicional parox stico benigno (VPPB), neuritis vestibular y enfermedad de M ni re

INTRODUCCIN (II)

MAREO Y VRTIGO: EVALUACIN Y CAUSAS (I) Clasificaci n tradicionaldel mareo: en funci n de s ntomas (v rtigo, pres ncope, desequilibrio, mareo inespec fico); poca utilidad en la pr ctica cl nica Nuevo paradigma diagn stico: TiTrate(Timing, Triggers and targeted examination) Una vez descartados signos de ictus u otras causas m dicas, se basa en: - perfil temporal (timing) del episodio: inicio, duraci n y evoluci n - desencadenantes (triggers): acciones, movimientos o situaciones que lo provocan - exploraci n f sica (targeted examination): ayuda a confirmar el diagn stico probable

MAREO Y VRTIGO: EVALUACIN Y CAUSAS (II) V rtigo: tipo de mareo. Falsa sensaci n de movimiento del propio sujeto o de su entorno, habitualmente rotatoria y en muchas ocasiones acompa ada de cortejo vegetativo. Es un s ntoma, no un diagn stico Producido por afectaci n del sistema vestibular en su porci n perif rica (o do interno y VIII par craneal), o por afectaci n central (tronco cerebral, v as y cerebelo) Protocolo HINTS: importantedistinguir origencentral, que requiere tratamiento urgente origen perif rico, generalmente benigno

MAREO Y VRTIGO: EVALUACIN Y CAUSAS (III)

MAREO Y VRTIGO: EVALUACIN Y CAUSAS (IV) Medicamentos y t xicos: causa relativamente frecuentede mareos (alteran el sentido del equilibrio) Mecanismo causal: - Ototoxicidad directa: aminogluc sidos - Efectos card acos: hipotensores o proarr tmicos - Efectos anticolin rgicos centrales - Toxicidad directa en el cerebelo: antiepil pticos, benzodiacepinas - Efecto hipoglucemiante La polifarmacia (uso de 5 o m s medicamentos) se asocia a un aumento del riesgo Personas mayores: m s susceptibles a los efectos adversos de la medicaci n fundamental la revisi n de la medicaci n en el manejo del paciente mayor con mareo

MAREO Y VRTIGO: EVALUACIN Y CAUSAS (V)

TRATAMIENTO DEL VRTIGO PERIFRICO Objetivo: eliminar el v rtigo, disminuir s ntomas neurovegetativos asociados y mejorar la compensaci n vestibular Tres categor as: A.Tratamiento farmacol gico sintom tico agudo B. Tratamiento espec fico dirigido a la causa subyacente de la enfermedad vestibular C. Rehabilitaci n vestibular Recomendaciones generales a pacientes y familiares: - Adaptar las actividades a la situaci n cl nica, evitando sedentarismo, estr s y cambios bruscos de posici n - Evitar situaciones de riesgo (manejo de maquinaria peligrosa, conducci n ) - Informar sobre riesgo de ca das, especialmente en mayores, y medidas para evitarlas (retirada de obst culos en casa, iluminaci n y calzado adecuados ).

A. Tratamiento farmacolgico sintomtico agudo (I) Para aliviar los s ntomas vestibulares y/o reducir n useas y v mitos asociados: antihistam nicos benzodiacepinas (BZD) antiem ticos Indicados en episodios agudos (pocas horas o d as). Desaconsejados de forma rutinaria en episodios muy breves (VPPB) por falta de evidencia de eficacia y mayor eficacia de maniobras de reposicionamiento de part culas Respuesta dosis-dependiente Administraci n v a oral (parenteral si n useas y v mitos muy intensos) El tratamiento sintom tico debe interrumpirse lo antes posible tras el cese de los s ntomas m s intensos (1-3 d as) para evitar interferencias con la compensaci n central vestibular

A. Tratamiento farmacolgico sintomtico agudo (II) Tratamiento de elecci n:Antihistam nicos de primera generaci n (dimenhidrinato, difenhidramina) M s eficaces que BZD en alivio del v rtigo agudo a las 2 horas de la 1 dosis Benzodiacepinas. No indicaci n clara en v rtigo agudo. Posible alternativa si los antihistam nicos no son efectivos o si hay ansiedad asociada Cinarizina y flunarizina: antagonistas de los canales del calcio con efecto antihistam nico Antiem ticos: En v rtigo con v mitos intensos metoclopramida- m ximo de 5 d as. Alerta AEMPS riesgos neurol gicos y cardiovasculares. ondansetron (bucodispersable)- uso off label Sulpirida: Benzamida con efecto antidopamin rgico. No disponible en otros pa ses. Poca informaci n sobre su lugar en terap utica. Se recomienda si no hay respuesta a los antihistam nicos

A. Tratamiento farmacolgico sintomtico agudo (III)

B. Tratamiento especfico dirigido a la causa subyacente (I) 1. V rtigo posicional parox stico benigno (VPPB) Episodios breves (inferiores a un minuto), recurrentes, sin problemas auditivos asociados y desencadenados por cambios de posici n de la cabeza. Originados por desplazamiento de otoconias en los canales semicirculares del o do interno Una de las causas m s frecuentes de v rtigo Tratamiento: maniobras de reposicionamiento de part culas - Maniobra de Epley y maniobra de Semont: VPPB del canal posterior (se resuelven 90-95% de los casos con 1-3 maniobras) - Maniobra de Lempert: VPPB del canal horizontal Ejercicios de habituaci n, p.ej. Brandt-Daroff, realizados por el propio paciente: en VPPB del canal posterior cuando las maniobras de reposicionamiento de part culas han fracasado El tratamiento farmacol gico no es til en el VPPB

B. Tratamiento especfico dirigido a la causa subyacente (II) 2. Neuritis vestibular Segunda causa m s frecuente de v rtigo. Se cree que se debe a una inflamaci n viral o postviral de la porci n vestibular del VIII par craneal Episodio agudo de v rtigo con n useas, v mitos e inestabilidad en la marcha. Dura de 1 a 6 d as, seguidos de un periodo de inestabilidad residual. Puede cronificar En la fase aguda: tratamiento sintom tico (ver apartado A) Tratamiento espec fico: Corticoides: la evidencia no respalda su uso rutinario. Resultados contradictorios. Algunos autores los sugieren en pacientes que no presenten contraindicaciones. Podr a ser razonable un tratamiento corto de inicio precoz (24-72 horas tras inicio de s ntomas) p. ej. prednisona en pauta descendente 10 d as Antivirales: falta evidencia que respalde su uso y se consideran ineficaces

B. Tratamiento especfico dirigido a la causa subyacente (III) 3. Enfermedad de Meni re (EM) Causa poco clara. Se atribuye a exceso de presi n del fluido endolinf tico, que origina disfunci n del o do interno Dos o m s episodios de v rtigo espont neo, de 20 min a 12 horas, con hipoacusia unilateral, ac fenos y plenitud tica. A menudo requieren reposo Frecuencia muy variable, curso fluctuante e impredecible (puede remitir espont neamente o con tratamiento y puede recurrir) Objetivo del tratamiento: prevenir o reducir la intensidad y frecuencia de los v rtigos, aliviar o prevenir p rdida auditiva, ac fenos y plenitud tica y mejorar calidad de vida Importante la educaci n al paciente: curso natural, control de s ntomas, opciones de tratamiento y expectativas de respuesta Primera l nea: cambios en la dieta y el estilo de vida (reducir ingesta de sal, limitar cafe na y alcohol, evitar o minimizar la exposici n a desencadenantes y tratamiento de posibles alergias)

B. Tratamiento especfico dirigido a la causa subyacente (IV) 3. Enfermedad de Meni re (continuaci n) Tratamiento farmacol gico: si los cambios en dieta/estilo de vida no son suficientes Opciones (grado de recomendaci n d bil): betahistina y diur ticos Betahistina: algunos autores la prefieren frente a los diur ticos porque es bien tolerada y no requiere monitorizar efectos adversos. Dosis de mantenimiento t pica: 8 a 16 mg, 3 veces/d a Diur ticos:se cree que mantienen equilibrio electrol tico en el sistema endolinf tico y aumentan la reabsorci n de la endolinfa. Los m s usados: tiaz dicos con o sin ahorradores de potasio. Acetazolamida de 2 l nea Asociaci n betahistina + diur tico: opci n si los s ntomas no se controlan con monoterapia (no hay estudios) Duraci n del tratamiento: No evidencia clara. Si hay respuesta a betahistina o diur ticos, se podr a continuar 6 meses aprox., y suspender (betahistina gradualmente). Si no respuesta: corticoides orales o intratimp nicos Gentamicina intratimp nica: m s eficaz que corticoides intratimp nicos, pero uso limitado por ototoxicidad Ultima opci n: t cnicas quir rgicas

Betahistina para todos los mareos? An logo de la histamina. El mecanismo de acci n para el control del v rtigo no est claro nica indicaci n en ficha t cnica: enfermedad de Meni re (EM). Uso off label muy extendido para tratar v rtigos. RS Cochrane 2023 concluy que la evidencia es insuficiente para determinar si betahistina es eficaz o no en EM RS Cochrane 2016 (sobre eficacia de betahistina para s ntomas de v rtigo) mostraba efecto positivo de betahistina frente a placebo (pero ECA incluidos con alto riesgo de sesgo) Efectos adversos: cefalea, n useas y dispepsia. Discinesia, alucinaciones infrecuentes, pero a tener en cuenta al valorar el beneficio-riesgo, sobre todo cuando hay tratamientos mas eficaces (p. ej. maniobras de reposicionamiento en VPPB) Discrepancia entre la pr ctica cl nica y las recomendaciones basadas en la evidencia para el tratamiento del v rtigo En Euskadi, en 2022, se dispensaron 150.780 envases de betahistina. Es posible que se est utilizando de manera inapropiada en pacientes en los que no est siendo efectivo

C. Rehabilitacin vestibular La rehabilitaci n vestibular se basa en favorecer y estimular mecanismos que compensan o corrigen las alteraciones de la orientaci n espacial y el equilibrio Es un conjunto de actividades sencillas de fisioterapia, ejercicios motores, oculares y vestibulares RS Cochrane: tratamiento seguro y eficaz de ladisfunci n vestibular perif rica unilateral No hay evidencia para discriminar entre las diferentes formas de rehabilitaci n vestibular Debe comenzar cuanto antes tras el inicio de los s ntomas (periodo para beneficio ptimo: primeras semanas - 1 mes) Se necesitan m s estudios sobre su beneficio a largo plazo y su traducci n en disminuci n de ca das o mejora de la marcha

IDEAS CLAVE Es importante un diagn stico adecuado de la etiolog a del v rtigo (origen perif rico o central), basado en el perfil temporal de los episodios, los desencadenantes y la exploraci n f sica Se debe revisar la medicaci n de los pacientes con trastorno del equilibrio, ya que numerosos f rmacos pueden ser la causa o contribuir a su aparici n En el VPPB el tratamiento de elecci n son las maniobras de reposicionamiento de part culas. En general, no se recomienda el uso de f rmacos El tratamiento con supresores vestibulares y/o antiem ticos debe interrumpirse lo antes posible (1-3 d as) para evitar interferir con los mecanismos de compensaci n central La evidencia que avala el uso de f rmacos espec ficos (corticoides, betahistina, diur ticos) es incierta, por lo que es importante informar a los pacientes, tener en cuenta sus opiniones y preferencias y reevaluar peri dicamente su efectividad La rehabilitaci n vestibular es un tratamiento seguro y eficaz, recomendado para todos los pacientes con disfunci n vestibular capaces de realizar el programa de ejercicios

Para ms Para m s informaci n informaci n y bibliograf a bibliograf a y INFAC VOL 31, n 7 - 2023