Typhoid Fever: Causes, Symptoms, and Prevention

LA FIVRE TYPHODE Pr H-Mahdjoub Service des maladies infectieuses - Batna

Introduction Maladie contagieuse due certains s rotypes de salmonella ent rica Due Salmonella typhi (bacille d Eberth), S. paratyphi A, rarement S. paratyphi B, et exceptionnellement S. paratyphi C. Maladie du p ril f cal. S vit l tat end mo- pid mique en Alg rie comme dans tous les pays sous-d velopp s. Elle constitue un probl me de sant publique. C est une maladie d claration obligatoire.

Epidmiologie : agent pathogne Dans le genre Salmonella on distingue deux groupes : - salmonelles non typhiques: (plus de 2000 s rotypes) TIAC - salmonelles typhiques: S. typhi, S. para A., S. para B, S. para C F. typho de Bacilles Gram n gatif, faciles cultiver, mobiles gr ce une ciliature p ritriche. Elles portent deux complexes antig niques : - Un antig ne O somatique lipopolysaccharidique (endotoxine du germe) - Un antig ne H flagellaire - Un antig ne Vi (dit de virulence) port seulement par S. typhi et S . para C Les antig nes O et H induisent une r ponse humorale mise en vidence par le s rodiagnostic de Widal et F lix.

Epidmiologie : rservoir de germes R servoir strictement humain Malade Convalescent Porteur asymptomatique qui limine les germes de fa on intermittente par les selles, accessoirement les urines.

Epidmiologie : modes de transmission Directe transmission manu-port e partir d un porteur de germes (malade, porteur chronique). C est une maladie des mains sales

Indirecte la plus fr quente par ingestion d aliments souill s: 1. L eau : la plus fr quente et responsable de flamb es pid miques. La contamination de l eau de boisson se fait : souvent l occasion d une cross-connexion (infiltration des eaux us es dans les circuits de canalisations d eau de boissons), caus e par la v tust des r seaux, les coupures d eau et diff rents travaux. Alimentation en eau par citernes non contr l es, alimentation partir de puits urbains non trait s. En milieu rural, la contamination des puits, des sources, est caus e par des infiltrations d eaux us es des latrines et des fosses perdues.

2. Crudits, lgumes non lavs L irrigation des cultures mara ch res se fait quelque fois encore partir d oued souvent pollu s par les eaux us es. Lait et d riv s Aliments non cuits manipul s par un porteur (p tisserie .) Coquillages consomm s crus : les hu tres , les moules en filtrant l eau de mer concentrent dans leur chair les germes pathog nes.

3. Objets souills par le malade bassin selles, linge, literie, poign es de portes, robinets 4. les insectes (mouches) peuvent contaminer les aliments de leurs pattes souill es

Rpartition gographique Dans les pays d velopp s: la fi vre typho de est rare et consid r e comme pathologie d importation et des voyages. Dans les pays sous d velopp s: s vit l tat end mique avec des flamb es pid miques. C est un indicateur d hygi ne individuelle et du milieu. En Alg rie, maladie pid mique avec recrudescences estivo-automnales. Depuis quelques ann es, elle provoque des flamb es pid miques en milieu urbain ou suburbain provoquant des centaines de cas (Ain Taya, S tif, Arris, Batna, Constantine ). En Alg rie, la fi vre typho de est une maladie urbaine.

Physiopathologie Apr s leur ingestion, les bact ries p n trent la muqueuse intestinale, infectent les ganglions m sent riques, s y multiplient et par les vaisseaux lymphatiques gagnent le courant sanguin : la fi vre typho de est une bact ri mie porte d entr e digestive et point de d part lymphatique. Ceci explique les ventuelles localisations secondaires. Mais cette bact ri mie n explique pas enti rement la symptomatologie d allure toxinique (tuphos, myocardite ). Pour certains, la lyse bact rienne provoqu e par la r action de d fense, l antibioth rapie lib re l endotoxine qui aurait un effet sur le syst me neurov g tatif. Pour d autres, ces manifestations seraient dues des m diateurs cellulaires r sultant d une cascade inflammatoire.

Manifestations cliniques 1 Forme commune Incubation : silencieuse de 7-15 jours Phase d invasion (appel e 1er sept naire) D but insidieux avec : une fi vre progressive (ascension d un degr le soir, chute d un demi degr la matin) pour atteindre 39-40 C en une semaine signes digestifs : naus es, constipation, anorexie, douleurs abdominales signes nerveux : c phal e rebelle, insomnie, pistaxis inhabituelle tr s vocatrice

lexamen physique retrouve : un patient asth nique, peu loquent un pouls peu acc l r , dicrote, dissoci de la temp rature une langue saburrale, des l vre s ches un m t orisme abdominal avec une fosse iliaque l g rement sensible et gargouillante (en dehors de la diarrh e). Une SPM et parfois quelques r les bronchiques

phase dtat (appele 2eme septnaire) la symptomatologie est plus riche : l tat g n ral est alt r : p leur, fi vre 39-40 C classiquement en plateau, asth nie, visage toxique, des l vres fuligineuses, fendill es signes nerveux : c phal e, tuphos : apathie, indiff rence, prostration, d lire, inversion du sommeil (veille la nuit, dort le jour), mouvements carphologiques (cherche attraper des objets imaginaires) signes digestifs : anorexie, langue saburrale, diarrh e f tide, ocre en jus de melon pouls lent dissoci , dicrote, la TA pinc e.

Examen physique : m t orisme abdominal avec fosse iliaque sensible et gargouillante spl nom galie : mod r e, molle, non douloureuse, parfois associ e une h patom galie taches ros es lenticulaires (TRL) : inconstantes mais pathognomoniques : petites macules rondes (2-3mm), roses s effa ant la vitro-pression observ es sur l abdomen, la base du thorax, les flancs, voluant par pouss es. Ulc ration de Duguet : ulc ration verticale ovalaire sur les piliers ant rieurs du voile du palais. Elle est rare

formes cliniques Formes graves : Sont de plus en plus rares. Elles son souvent dues un retard dans la prise en charge et/ou une antibioth rapie inadapt e. Le tableau clinique est souvent impressionnant avec : Une alt ration de l tat g n ral, p leur cireuse. La fi vre perd son aspect en plateau et devient hectique Le pouls est rapide, la TA art rielle pinc e t moignant d un collapsus cardio-vasculaire Les troubles enc phalitiques sont major s : d lire agit , confusion, obnubilation Troubles digestifs : diarrh e, m t orisme abdominal, sd pseudo perforatif Syndrome h morragique : pistaxis, gingivorragie, rectorragie

Forme de lenfant Le tableau peut tre trompeur avec des signes m ning s, respiratoires ou digestifs. Rechutes Des rechutes sont observ es quand la qualit et la dur e de traitement est inad quates.

Manifestations cliniques: formes compliques Complications Complications septiques dues aux localisations secondaires du germe et les complications toxiniques. Les complications septiques : sont devenues rares depuis l av nement des antibiotiques. Certaines d entre elles peuvent encore s observer chez le nourrisson (m ningite), ost ite (dr panocytaire), chol cystite (porteur de lithiase v siculaire. Les complications toxiniques : restent les plus fr quentes, les plus redoutables et touchent plusieurs organes: digestif, syst mes cardiovasculaire et nerveux.

Complications cardio-vasculaires La myocardite Rarement elle peut rev tir un tableau aigu avec tachycardie, assourdissement des bruits du c ur, bruit de galop, insuffisance cardiaque Souvent, elle est latente de d couverte lectrique. Les troubles les plus fr quents sont la bradycardie sinusale, mais galement un trouble de la conduction auriculo-ventriculaire ou de la repolarisation. D ou la n cessit de pratiquer r guli rement un ECG dans le suivi d une fi vre typho de.

Le collapsus cardio-vasculaire Complication redoutable mais peu fr quente. Il s observe dans les formes graves et est souvent associ d autres complications. Il se traduit par une tachycardie, chute brutale de la temp rature, de la TA, une alt ration de l tat de conscience, oligurie. Un croisement de la courbe du pouls et celle de la temp rature sur la feuille de surveillance doit toujours faire redouter cette complication. Autres Phl bite, art rite : sont exceptionnelles.

Complications nerveuses L enc phalite typho dique Concept vague, car le tuphos en lui m me est une atteinte enc phalitique. Le terme d enc phalite est r serv un tableau plus grave associant des troubles de la conscience allant jusqu au coma, des signes neuro-v gatatifs (troubles cardio-respiratoires, instabilit tensionnelle), crise d hypotonie ou d hypertonie La c r bellite C est une complication neurologique fr quemment observ e et serait m me indicative diagnostique d une fi vre typhoide. Elle se manifeste par une dysarthrie, un tremblement fin des extr mit s, une hyperm trie ( preuve doigt-nez), une adiadicocyn sie (mouvement rapide de marionnettes) et un trouble de l quilibre ( largissement du polygone de sustentation).

La mningite La m ningite S. typhi avec isolement de germe dans le LCR est exceptionnelle contrairement aux salmonelloses mineures. Par contre, la d couverte d un sd m ning avec une r action cellulaire de type lymphocytaire t d crite. 4. autres complications : rares N phrite glom rulaire (n phro-typhus), Ost ites chez les dr panocytaire,

Complications digestives 1 Les h morragies digestives Les h morragies intestinales s observent dans les formes graves. Elles sont dues soit une CIVD (h morragie diffuse ext rioris e), ou une ulc ration intestinale annon ant une perforation, ou une thrombop nie. Elles peuvent tre massives (diarrh e sanglante, rectorragies) et entra ner une hypovol mie mais elles peuvent tre occultes d pist es par la recherche de sang dans les selles et par la chute du taux d h moglobine. L examen r gulier des selles et la surveillance de la NFS (Hb, plaquettes) du malade. les abc s h patiques sont exceptionnels.

Complications digestives 2 Les perforations intestinales Sont une complication grave et doivent tre voqu es devant toute douleur abdominale et une hyperleucocytose. Deux tableaux classiques sont d crits : La perforation sth nique : il s agit d un tableau de perforation en p ritoine libre avec douleur abdominale, d fense et contracture. L abdomen sans pr paration debout (s il est possible) ou d faut de profil montre un croissant gazeux. l chographie est imp rative et suffisante au diagnostic.. La perforation asth nique : il s agit souvent d une petite perforation en p ritoine cloisonn , se r sumant en une douleur abdominale sans d fense ni contracture. De diagnostic difficile, l hyperleucocytose et l chographie abdominale sont indicatives. Le traitement de ces perforations est d licat. La tendance g n rale est la surveillance en milieu de soins intensifs. L acte chirurgical n est pas simple car si les perforations sont multiples, le chirurgien doit faire une r section intestinale avec anastomose avec un pronostic sombre.

Hpato-biliaires et autres Il est fr quent d observer une cytolyse h patique correspondant une h patite granulomateuse ( ?) Les chol cystites

Diagnostic positif Arguments pid miologiques Notion de s jour en zone d end mie, en zone d pid mie Age : ges extr mes exclus Notion de cas similaires Arguments cliniques : sont vocateurs Fi vre d installation progressive, en plateau Pouls dicrote dissoci FID gargouillante, SPMG T ches ros es lenticulaires Tuphos, c r bellite Epistaxis

Arguments biologiques : NFS : leuco neutrop nie. (une hyperleucocytose indique une complication) VS : peu lev e Cytolyse h patique mod r e

Hmoculture : signe le diagnostic. la positivit est plus frquente au 1er et 2 me sept naire mais diminue par la suite. Elle constamment positive en cas de rechute Coproculture : l limination des salmonelles est intermittente. La coproculture doit tre r p t e et peut rester positive apr s traitement signant un portage biliaire ou intestinal. S rologie : recherche d anticorps agglutinants (s rodiagnostic de Widal et Felix). Les agglutinines O apparaissent partir du 8 me jour s l vent rapidement et d croissent vers le 30 me jour et disparaissent entre 2-3 mois Les agglutinines H sont d tectables partir du 12 me jour, s l vent rapidement et d croissent lentement pendant des ann es Une s rologie est positive si les agglutinines anti O >1/200 et anti H > 1/400 Il doit tre abandonn actuellement car faible sensibilit et sp cifit ; existence de faux positifs

Diagnostic diffrentiel Il se fait avec toutes les diarrh es f briles. Dans tous les cas c est l h moculture et la coproculture qui permettent de redresser le diagnostic.

Traitement Curatif 1: Antibiotiques : les ph nicol s, le cotrimoxazole, les C3G (roc phine), p nicilline A (ampicilline, amoxicilline), fluoroquinolones sont les ATB utilis s selon les pays. Ph nicol s (bonne activit , bonne diffusion lymphatique et biliaire). Toxicit h matopo tique (agranulocytose, d faut d incorporation du fer). CI : grossesse, n-n P nicilline A : l amoxicilline est mieux absorb e au niveau intestinal que l ampicilline. CI : allergie au B ta-lactamines Ceftriaxone : C3G, bonne activit . CI allergie aux c phalosporines L Azithromycine: 10 m/kg/J dans les typho des non compliqu es Sulfametoxazole-trimethoprime (SMTZ) : le bactrim poss de une bonne activit . toxicit : toxidermie, an mie par d ficit en folates. CI : grossesse Fluoroquinolones (ofloxacine, pefloxacine, ciprofloxacine) :tr s bonne activit . CI : grossesse, enfant < 15 ans

Traitement Curatif 2: Conduite du traitement : Repos au lit avec une alimentation liquide Antibioth rapie : 1 re intention : sulfam toxazole-trimethoprime cp 400/80 : 4-6 cp /J pendant 15 jours Alternative :amoxicilline (4-6 g/j) , Thioph nicol (2-3 g/j) : jusqu 15 d apyrexie, ou ceftriaxone (75 mg/kg/j) pendant 5 jours Dans les pays d velopp s : Adulte : ofloxacine 200 mgx2/j, pefloxacine 400 mgx2/j, ciprofloxacine 500 mgx2/j )pendant 5-10 j Enfant, grossesse : ceftriaxone (75 mg/kg/j) pendant 5 jours

Corticothrapie : utilise en complment de lantibiothrapie dans certaines complications toxiniques :enc phalite, c r bellite, myocardite, thrombop nie. Adjuvants : atropine (myocardite avec bradycardie, BAV), Grosses mol cules : collapsus cardio-vasculaire, hypovol mie, Transfusion (rarement): h morragies intestinales importantes

Traitement prophylactique c est la prophylaxie des maladies transmission hydrique Hygi ne individuelle et collective, la vaccination Lavage des mains, lavage des crudit s chloration de l eau de boisson, chaulage de puits hygi ne des tablissements caract re alimentaire tout l gout,

Vaccination le vaccin Typhim Vi : recommand dans les pays d velopp s pour les voyageurs se rendant en zone d end mie. N est pas disponible en Alg rie. Prot ge contre S.Typhy et non contre S.paratyphi A ou B Revaccination tous les 3 ans; utilis partir de 2ans. Vaccin oral 5souche Ty21a) disponible en Suisse. Vaccin Vi conjugu s d efficacit sup rieure et immunog nes en cours de d veloppement ( 6 mois) Le TAB (ancien vaccin anti-Typho de, paratypho de A, paratypho de B) : est abandonn