Ujian Kasus Stroke Hemoragik dan Infark Ahda Faza Hunafa

KASUS UJIAN : STROKE HEMORAGIK DD/ INFARK Disusun Oleh : Ahda Faza Hunafa 2010221063 Pembimbing : dr. Nurtakdir Kurnia Setiawan, Sp.S, M.Sc, M.H KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL VETERAN JAKARTA RSUD dr. GUNAWAN MANGUNKUSUMO AMBARAWA PERIODE 13 SEPTEMBER 2 OKTOBER 2021

Identitas Pasien Nama No RM Umur Jenis Kelamin Status Perkawinan Pekerjaan: Ibu Rumah Tangga Agama Alamat Tanggal masuk : Ny. M : 20XXXX-20XX : 82 tahun : Perempuan : Janda : Islam : Paser 10/4 Pasekan, Ambarawa : 20 September 2021 2

Anamnesis Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis kepada anak dan cucu pasien pada tanggal 20 September 2021 (hari ke-2 perawatan) di Ruang Dahlia RSUD Ambarawa. KELUHAN UTAMA : Penurunan Kesadaran 3

RPS Pasien dibawa ke IGD RSUD Ambarawa pada tanggal 20 September 2021 pukul 14.30 siang dengan keluhan kesadaran yang semakin menurun sejak pasien ditemukan terjatuh dari tempat tidurnya 6 jam SMRS. Pasien ditemukan oleh cucunya dalam posisi terduduk di lantai kamar tidurnya. Keluarga pasien tidak ada yang melihat kejadiannya secara langsung saat pasien terjatuh, sehingga keluarga tidak mengetahui apakah terdapat benturan pada kepala pasien. Saat ditemukan, pasien mengeluhkan bagian tubuh kirinya lemah tiba-tiba, tidak dapat digerakkan dan tidak terasa apa-apa disertai dengan keluhan sakit kepala, mual, muntah 1x. Bicara menjadi kurang jelas namun masih bisa mengerti dan menjawab ketika anggota keluarga menanyakan apa yang dikeluhkannya, sehingga masih sempat ada komunikasi setelah kejadian. Pasien juga masih mengingat anggota keluarga disekitarnya. Pasien tidak mengeluhkan gangguan penglihatan dan tidak terdapat kejang setelah kejadian menurut keterangan keluarga pasien. Pasien sempat diberi minum namun tersedak dan mengompol 1x selama di rumah namun BAB tidak ada keluhan terakhir kali 2 hari yang lalu. Keluarga mengaku keluhan seperti ini baru pertama kali terjadi pada pasien. Sebelum dibawa ke RSUD Ambarawa, pasien sempat dilarikan ke RS Bina Kasih namun karena tidak ada spesialis saraf yang menangani maka dirujuk ke RSUD Ambarawa. 4

RPD Namun pasien tidak mengkonsumsi obat penurun tekanan darah dan tidak pernah kontrol secara rutin, keluarga tidak mengetahui sejak kapan pasien menderita HT Riwayat hipertensi Riwayat stroke Riwayat nyeri kepala kronis : disangkal Riwayat penyakit jantung : disangkal Riwayat penyakit diabetes : disangkal Riwayat trauma kepala : + : disangkal : disangkal 5

RPK Riwayat hipertensi Riwayat penyakit diabetes : disangkal Riwayat penyakit jantung Riwayat stroke : disangkal : disangkal : disangkal 6

Riwayat Pengobatan Awalnya pasien sempat dibawa ke RS Bina Kasih, namun karena tidak ada dokter spesialis saraf yang menangani sehingga pasein dirujuk ke RSUD Ambarawa. Pengobatan lain disangkal. 7

Riwayat Pribadi, Sosial, Ekonomi Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga, sehari-hari hanya dirumah bersama anak-anak dan cucunya. Pasien tinggal di lingkungan padat penduduk dengan higienitas yang cukup baik menurut keluarga pasien. Kesan ekonomi pasien cukup. Pasien tidak merokok, minum kopi atau alkohol. Pasien suka makan makanan yang asin dan makanan yang diolah dengan digoreng. Pasien tidak pernah berolahraga 8

Anamnesis Sistem Sistem serebrospinal : Penurunan kesadaran, kelemahan tubuh sisi kanan dan terasa baal, sakit kepala, muntah, tersedak, bicara tidak jelas : tidak ada keluhan : tidak ada keluhan : mual : tidak ada keluhan : tidak ada keluhan : inkontinensia urine Sistem kardiovaskular Sistem respirasi Sistem gastrointestional Sistem muskuloskeletal Sistem integumen Sistem urogenital 9

Resume Anamnesis Pasien seorang perempuan berusia 82 tahun dibawa ke IGD RSUD Ambarawa dengan penurunan kesadaran setelah ditemukan terjatuh dari tempat tidurnya dalam posisi duduk 6 jam SMRS. Pasien sempat mengeluhkan kelemahan pada tubuh sisi kiri sehingga tidak dapat digerakan dan tidak dapat merasakana apa-apa, sakit kepala, mual, muntah 1x, Bicara menjadi kurang jelas namun masih mengerti dan menjawab ketika ditanya oleh anggota keluarga, dan masih mengingat anggota keluarga di sekelilingnya. Saat diberi minum tersedak. BAK terganggu sehingga sempat mengompol 1x, namun BAB tidak ada keluhan. Pasien memiliki riwayat hipertensi, namun riwayat stroke diabetes, penyakit jantung, pada pasien sebelumnya dan pada keluarga pasien disangkal. Pasien tidak berolahraga dan suka makanan asin dan makanan yang diolah dengan digoreng. 10

Pemeriksaan Fisik Keadaan umum Kesadaran TD Nadi Pernapasan Suhu SpO2 : Tampak sakit sedang, lemah : Sopor / GCS : E2M4Vx : 184/110 mmHg : 83 x/menit : 20 x/menit : 36,8 oC : 96 % on NK O2 3 lpm 11

Kepala Mata : Normocephal, jejas (-) : Pupil bulat, isokor 3mm/3 mm, RCL (+/+), RCTL(+/+), refleks kornea (+/+) : otorrhae -/-, jejas-/- : deviasi septum (-), sekret (-), darah (-) : Sudut mulut simetris, lipatan nasolabial +/+ : JVP tidak meningkat, pembesarn kelenjar tiroid dan KGB (-) Status Generalis Telinga Hidung Mulut Leher Thoraks Cor Inspeksi Palpasi : Normochest, simetris, ictus cordis tidak terlihat : Ictus cordis teraba 2 cm medial di ICS 5 linea midclavikula sinistra Perkusi Kanan jantung Pinggang jantung Kiri jantung Auskultasi : ICS IV linea sternalis dextra : ICS III linea parasternalis sinistra : ICS V, 2 cm medial linea midclavicula sinistra : BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-) 12

Pulmo Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : VBS(+/+), wheezing (-/-), ronki (-/-) Abdomen : Datar, timpani, BU (+) normal, hepar & lien tidak teraba Genitalia : Terpasang DC Ekstremitas atas: Akral hangat (+/+), CRT < 2 detik, edema (-/-), atrofi otot (-/-), deformitas (-/-) Ekstremitas bawah: Akral hangat (+/+), CRT < 2 detik, edema (-/-), atrofi otot (-/-), deformitas (-/-) Status Generalis : Normochest, simetris, retraksi dinding dada (-/-) : Vocal fremitus kanan = kiri Sonor (+/+) 13

Status Psikiatrik Status Neurologis Status Psikiatrik Status Neurologis Tingkah Laku : TDN Sikap Tubuh : TDN Perasaan Hati : TDN Gerakan abnormal : TDN Orientasi : TDN Cara berjalan : TDN Kecerdasan : TDN Daya Ingat : TDN 14

Nervus Cranialis N. I (OLFAKTORIUS) Lubang hidung Kanan Lubang hidung Kiri Daya Pembau Tdn Tdn N. II (OPTIKUS) Mata Kanan Mata Kiri Daya Penglihatan Tdn Tdn Pengenalan Warna Tdn Tdn Lapang pandang Tdn Tdn About our company 01 15

N.III Mata Kanan Mata Kiri N.IV (TROKHLEARIS) Mata Kanan Mata Kiri Gerak Mata Lateral Tdn Tdn (OKULOMOTORIS) Ptosis Tdn Tdn Bawah Gerak Mata Ke Atas Tdn Tdn Strabismus Konvergen Tdn Tdn Gerak Mata Ke Bawah Tdn Tdn Strabismus Divergen Tdn Tdn Gerak Mata Ke Medial Tdn Tdn Ukuran Pupil 3 mm 3 mm N. V (TRIGEMINUS) Kanan Kiri Bentuk Pupil Bulat Bulat Mengigit Tdn Tdn Reflek Cahaya Langsung + + Membuka Mulut Tdn Tdn Reflek Cahaya Konsesuil + + Sensibilitas Muka Tdn Tdn Refleks Kornea + + Trismus Tdn Tdn 16

N. VI (ABDUSEN) Mata Kanan Mata Kiri N. VIII (AKUSTIKUS) Kanan Kiri Gerak Mata Lateral Normal Normal Mendengar Suara Bisik Tdn Tdn Starbismus Konvergen - - Mendengar Bunyi Arloji Tdn Tdn Tes Rinne Tdn Tdn Tes Weber Tdn Tdn N. VII (FASIALIS) Kanan Kiri Tes Schwabach Tdn Tdn Kedipan Mata Tdn Tdn Lipatan Nasolabial + + N.IX (GLOSSOFARINGEUS) Keterangan Sudut Mulut Drop mouth (-) Drop mouth (-) Mengerutkan Dahi Tdn Tdn Arkus Faring Tdn Menutup Mata Tdn Tdn Daya Kecap 1/3 Belakang Tdn Menggembungkan pipi Tdn Tdn Reflek Muntah Tdn Daya Kecap 2/3 Depan Tdn Tdn Sengau Tdn Tersedak Tdn 17

N. X (VAGUS) Keterangan N. XII (HIPOGLOSUS) Keterangan Denyut nadi Reguler, kuat angkat Sikap lidah Tdn Arkus faring Tdn Artikulasi Tdn Bersuara Tdn Tremor lidah Tdn Menelan Tdn Menjulurkan lidah Tdn Trofi otot lidah Tdn Fasikulasi lidah Tdn N. XI (AKSESORIUS) Kanan Kiri Memalingkan Kepala Tdn Tdn Sikap Bahu Tdn Tdn Mengangkat Bahu Tdn Tdn Trofi Otot Bahu Eutrofi Eutrofi 18

Pemeriksaan Motorik Gerakan Tdn Tdn Refleks + - Tdn Tdn Fisiologis + - Kekuatan Tdn Tdn Refleks - - Tdn Tdn Patologis - + Tonus Tdn Tdn Lateralisasi - + Tdn Tdn Pemeriksaan Sensibilitas : Tdn Atrofi Eutrofi Eutrofi Pemeriksaan Fungsi Vegetatif Eutrofi Eutrofi Miksi Defekasi : Tidak ada keluhan : Terpasang DC 19

Pemeriksaan Rangsang Meningeal Pemeriksaan Koordinasi dan Keseimbangan Kaku kuduk - Cara Berjalan Tdn Kernig sign - Tes Romberg Tdn Pemeriksaan Brudzinski : Tes Fukuda Tdn Brudzinski I - Tes Telunjuk Hidung Tdn Brudzinski II - Tes Telunjuk Telunjuk Tdn Brudzinski III - Disdiadokinesis Tdn Brudzinski IV - Dismetria Tdn Rebound Phenomenon Tdn 20

Diagnosis klinik: Penurunan kesadaran akut dengan lateralisasi sinistra, tanda peningkatan TIK, inkontinensia urine Diagnosis Sementara Diagnosis topis: Hemisfer Cerebri Dextra Diagnosis etiologi: Stroke hemoragik dd infark Diagnosis Tambahan: - About our company 01 21

Siriraj Score Algoritma Skor Gadjah Mada Gejala/tanda Kesadaran Penilaian Indeks X 2.5 1 0 CM 1 Mengantuk 2 Semi koma/ koma 0 Tidak 1 Ya 0 Tidak 1 Ya Diastolik 0 Tidak 1 Salah satu atau lebih 5 2 Muntah X 2 2 3 Nyeri Kepala X 2 2 4 5 Ateroma a. DM b. Angina pectoris c. Klaudikasio terminten 6 Konstanta HASIL SSS Tekanan darah X 10% X (-3) 11 0 -12 -12 8 22

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN MCV 82.6 82 98 fl MCH 28.8 27 32 pg HEMATOLOGI MCHC 34.8 32 37 g/dl Hemoglobin 13.6 13.2 17.3 gr/dl ALC 1040 1000 4500 U/L Leukosit 11.0 3.8 10.6 ribu 1.0 4.5 x 103/ mikro NLR 9.35 (H) <3.13 Limfosit 1.04 0,2 1,0 x 103/ mikro URINALISIS Monosit 0.16 (L) Sedimen 0,04 0,8 x 103/ mikro Warna Kuning Eosinofil 0.01 (L) Eritrosit 0 - 0,2 103/ mikro Kekeruhan Jernih 69.7 (H) Basofil 0.02 Leukosit 1,8 7,5 x 103/ mikro Protein - 2.2 Neutrofil 9.72 (H) Epitel Glucose - 3.4 Limfosit % 9.5 (L) 25 40 % Silinder pH 7.0 0.0 Monosit % 1.5 2 8% Bakteri Bilirubin - 3.4 Eosinofil % 0.1 (L) 2 4% Kristal Urobilinogen - 0.1 Basofil% 0.2 0 1% Yeast Keton urine 1 + 15 0.0 Neutrofil % 88.7 (H) 50 70% Epitel tubulus Berat jenis 1.020 2.9 (H) PCT 0.206 0.2 0.5% Silinder patologis 0.0 Mucus - Leukosit PDW 11.7 10 18 % Eritrosit 4.73 4.4 5,9 juta Eritrosit +- 10 0.0 Sperma Hematokrit 39.1 40 52 % - Nitrit 0.0 Konduktivity Trombosit 196.000 150.000 400.000/ul 24.7 23

Planning Diagnosis CT-Scan Kepala Axial Non-Kontras Planning Terapi Terapi Non Medikamentosa Tirah baring Edukasi tatalaksana yang diberikan, dan prognosis yang diderita pasien Rehabilitasi medik (fisioterapi) Pasang NGT Terapi Medikamentosa Inf Manitol 4x125 (tapp off) Inf Asering 20 tpm Inj Piracetam 3x3 gr Inj Ranitidin 2x1 amp Inj Mecobalamin 1x500 mg Inj Citicolin 2x500 mg PO Candesartan 1x16 mg PO Amlodipin 1x10 mg keluarga mengenai penyakit yang diderita pasien, 24

Diagnosis klinik: Penurunan kesadaran akut dengan lateralisasi sinistra, tanda peningkatan TIK, inkontinensia urine Diagnosis Akhir Diagnosis topis: Hemisfer Cerebri Dextra Diagnosis etiologi: Stroke hemoragik dd infark Diagnosis Tambahan: - About our company 01 25

Rabu S : - P : Follow Up 22/9/21 O : - Inf Mannitol 4x125mg tapp off HP 3 KU: TSS, lemah TD :147/88 mmHg - Inj Piracetam 3x3 gr Kes : Sopor. - Inj Citicolin 2x500 mg E2M4Vx Nadi : - Inj Ranitidin 2x1 amp 77 x/mnt - Inj Mecobalamin 1x500 mg Suhu: 36,70C - PO Candesartan 1x16 mg RR : 20 x/mnt - PO Amlodipin 1x10 mg Suhu: 36,70C APS (Pasien menolak pemasangan NGT, Status Neurologis: pindah ruang HCU, dan CT-Scan) Motorik : tdn Tonus : tdn Sensorik : tdn Trofi : Eu/Eu Obat pulang : Fisiologis +/- Eu/Eu Citicolin 2x500 mg Patologis /+ Lateralisasi -/+ Ranitidin 2x1 A : Amlodipin 1x10 mg Stroke Hemorrhagic dd Stroke HP-3 Candesartan 1x16 mg 26

Refleks Fisiologis Refleks dalam timbul oleh regangan otot yang disebabkan oleh rangsangan, dan sebagai jawabannya maka otot berkontraksi. 1. REFLEX BICEPS/Biceps Pees Reflex (BPR) Pusat : C5 C6 (n. musculocutaneus) Cara : Lengan bawah pasien semifleksi Tempatkan ibu jari pemeriksa di atas tendon otot biseps ketok Jawaban : Flexi lengan bawah 2. REFLEX TRICEPS/Triceps Pees Reflex (TPR) Pusat : C6 C8 (n. radialis) Cara : Lengan bawah pasien semifleksi dengan lengan bawah sedikit dipronasikan Ketok insersio tendon m. triseps (atas olekranon) Jawaban : Extensi lengan bawah

3. REFLEX BRACHIORADIALIS Pusat : C5 C6 (n.radialis) 4. REFLEX TENDON ACHILLES/ Achilles Pees Reflex (APR) Pusat : S1 S2 (n. tibialis) Cara : Tungkai bawah sedikit fleksi Dorsofleksikan kaki & pegang kaki pada ujungnya Ketok tendon achilles Jawaban : Plantarflexi kaki(kontraksi m. gastrocnemius) 4. REFLEX KUADRISEPS FEMORIS/Knee Pees Reflex (KPR) Pusat : L2 L4 (n. femoralis) Cara : Tungkai bawah sedikit fleksi Ketok tendon m. kuadriseps femoris (bawah patella) Jawaban : Ekstensi tungkai (kontraksi m. kuadriseps femoris)

Refleks Dinding Abdomen Superfisial Pusat : Cara : Gores dinding perut dengan ujung hammer yang runcing dari lateral ke arah umbilicus (+) = Kontraksi otot abdomen yang ditandai dengan pergerakan umbilicus sesuai arah goresan Lesi UMN : refleks (-) Refleks superfisial dinding perut (-) normal pada wanita hamil, obesitas, lanjut usia, bayi s.d 1 tahun Segmen epigastrium (T6 T7) Segmen supraumbilicus (perut bagian atas; T7 T9) Segmen Umbilikus (perut bagian tengah; T9 T11) Segmen infraumbilicus (perut bagian bawah; (T11 T12)

Refleks Glabella Pusat : Pons Stimulasi dengan pukulan singkat pada glabella atau sekitar daerah supraorbitalis. (+) = kontraksi singkat pada kedua otot orbikularis okuli. Lesi perifer nervus fasialis = refleks berkurang atau negatif Sindrom Parkinson = refleks meninggi

Refleks Patologis Babinski: Penggoresan permukaan plantar kaki dari tumit ditarik ke arah ibu jari melalui sisi lateral telapak kaki. Chaddock : Penggoresan terhadap kulit dorsum pedis pada bagian lateralnya atau penggoresan terhadap kulit di sekitar maleolus eksterna. Oppenheim : Pengurutan dari proksimal ke distal secara keras dengan jari telunjuk dan ibu jari tangan terhadap kulit yang menutupi os. tibia Gordon : menekan betis secara keras Schaffer : menekan tendon Achilles secara keras Bing s Refleks : rangsangan tusuk pada kulit yang menutupi metatarsal ke-5. Mendel Bachterew : pengetukan dorsum pedis yang menutupi os.cuboideum (+) dorsofleksi jari kaki 2-5

Refleks Hoffman-Tromner REFLEKS HOFFMAN Tangan pasieen kita pegang pada pergelangan dan jari- jarinya diminta sedikit fleksi dengan relaks Jari tengah penderita kita jepit di antara telunjuk dan jari tengah kita Dengan ibu jari kita gores kuat ujung jari tengah pasien (+) = fleksi jari telunjuk dan fleksi & adduksi ibu jari, kadang disertai fleksi jari lainnya REFLEKS TROMNER Pemeriksa memegang tangan pasien secara rileks pada falang proksimal atau tengah dengan ibu jari dan telunjuk. Dengan jari tengah tangan lainnya pemeriksa mengetuk permukaan volar falang distal jari tengah Respon yang timbul sama dengan tanda Hoffmann

Terimakasih CREDITS: This presentation template was Slidesgo Flaticon created by Slidesgo, including icons by Flaticon, and infographics & images by Freepik. Freepik Please keep this slide for attribution