Understanding Fever: Causes, Symptoms, and Management

Dra Lucila Unas C tedra de Farmacolog a Facultad de Medicina U.N.T. 2011

Fiebre FIEBRE Lo primero: diferenciar HIPERTERMIA SINDROME FEBRIL : hipertermia mialgias cefalea dolor abdominal, n useas, v mitos hiperemia conjuntival odinofagia diarrea

Podemos definir el : Sindrome Febril Agudo: persona de cualquier edad y sexo que presente fiebre, de menos de 7 d as de duraci n , mialgias y cefaleas, sin afecci n de las v as a reas superiores y sin etiolog a definida

Qu hacer? Nunca administrar AAS Esperar 48 hs y evaluar Tratamiento sintom tico con Paracetamol o Ibuprofeno

Nio: 1 - Fiebre sin foco en el primer mes de vida ( laboratorio completo, punci n lumbar), y de acuerdo a resultados, pancultivos y tratamientos correspondientes

2- Fiebre sin foco en el nio 1-3 meses: laboratorio completo, se decide su internaci n o no y se aplica tratamiento antibi tico ( de acuerdo a protocolos)

Sindrome Febril Prolongado Temperatura mayor a 38.4 c, en varias ocasiones durante una enfermedad de m s de 21 d as y cuando la causa no se define luego de 7 d as de internaci n Puede cursar con signos cl nicos orientadores o no Orientar el pedido de estudios de acuerdo al signo / s ntoma Realizar otros ex menes complementarios( TAC, serolog a, y si no hay diag, : procedimientos invasivos

Recordar: 1- Comprobar la presencia de un Sindrome Febril verdadero 2- No hospitalizar y NO recibir tratamiento antibi tico emp rico 3- Solicitar los estudios complementarios en forma escalonada 4- Priorizar los menos agresivos hasta los m s agresivos

BETA LACTAMICOS Penicilinas Cefalosporinas Monobact micos Carbapenemas Inhibidores de Beta Lactamasas

Constituyen el grupo de mayor relevancia tanto por su eficacia bactericida como por su escasa toxicidad Elevado ndice de seguridad Grupo m s comercializado en nuestro pa s

Ncleo Beta Lactmico: - todos tienen en com n - indispensable para ejercer su acci n antibi tica - responsable de la RB (atacado por bata lactamasas) - var a : pen mico, cef mico y monobact mico

Penicilinas : Clasificacin a- Bencilpenicilina: Penicilina G : + Benzatina : 26 d as b- Fenoxialquilpenicilina: Penicilina V : > estab medio cido c- Blindadas antiestafiloc ccicas: Staphylococcus Meticilina aereus productor de Nafcilina beta lactamasas Oxacilina Dicloxacilina Cloxacilina

d- Aminopenicilinas : Amplan su espectro hacia bacterias AMPICILINA G (-) : Haem phylus, E coli , Proteus. AMOXICILINA e- Carboxipenicilinas : Aumenta espectro : Pseudomonas, Carbenicilina Enterobacter y Proteus pero menos Ticarcilina Enterobacterias f- Ureidopenicilinas : Pseudomonas aeruginosa :+++++ Azlocilina Klebsiella Mezlocilina Igual actividad sobre G(+) Piperacilina

Espectro : Penicilinas REDUCIDO ANTI G(+) -G nero : Streptococcus - G nero Staphylococcus - Enterococcus faecalis - Neisseria : gonorreae meningitidis - Clostridium perfringens - Corynebacterium diphteriae - Listeria monocyt genes - Bacteroides - Fusobacterium

Espectro Penicilinas ( cont.) - Enterobacterias : Escherichia coli - Pseudomonas aeruginosa Proteus Klebsiella Serratia Salmonella Shigella Morganella

Farmacodinamia de los Beta Lactmicos Pared : -Elemento propio de las bacterias en composici n y en funci n. - Rasgo distintivo. - Blanco selectivo terap utico. - Componente principal : peptidoglicano o mure na

unidades estructurales de la pared: N acetil glucosamina N acetil mur mico NAG NAM + Pentap ptido ( var a de acuerdo a la especie bacteriana en cuesti n) necesario para establecer enlaces cruzados de pentaglicina

Sntesis de Peptidoglicano: 3 fases 1- Fase intracelular: s ntesis de los precursores del glicano------ NAG + NAM+ Pentap ptido NUCLEOTIDO DE PARK

2- Fase membranar : se transporta el nucle tido y se une a la pentaglicina formando : intermediario lip dico ll se transloca hacia la cara externa de la membrana 3- Fase extracelular : ligada a enzimas serinas llamadas PBP

El pptido glicano madura ( mx grado de dureza y protecci n) 2 sistemas de s ntesis elongaci n y engrosamiento formaci n del tabique PBP ------- Sitio de acci n de los Beta Lact micos Transpeptidasas

PBP distintos tipos : PBP2 : transpeptidasas serina intervienen en el crecimiento y espesor PBP3 : producci n del septum de divisi n celular PBP4 : enzimas monofuncionales (evitan transpeptidaci n excesiva)

QATB BETA LACTAMICOS: interfieren las enzimas serina PBPs que participan en el ensamble final del peptidoglicano y en la divisi n bacteriana Consecuencias : - Interior bacteriano es hiperosmolar, y sin mure na la bacteria estalla - G(+) son + hiper osmolares que las G(-) por eso su peptidoglicano es m s grueso ( 30-40 nm) - (2-3nm)

FC de las Penicilinas Absorci n VARIABLE Escasa estabilidad en medio cido(parenterales) Distribuci n Vaiable uni n a prot: 15 95 % gran distribuci n tejidos : (pulm n, h gdo, ri n, musc-esq, placenta) HIDROFILOS (penetran poco las c lulas) BHE : nulo Placenta : poco Bilis : buena concentraci n.

Eliminacin RENAL- ACTIVA semivida de eliminac : 60 min Mecanismos: filtraci n glomerular secreci n tubular activa inferior RN ajustar dosis!! IR ANURIA disminuir dosis total diaria Di lisis : s lo se ajusta TICARCILINA

Interacciones : - Allopurinol: + ampicilina = exantema - Metotrexato : disminuye eliminaci n ( aum conc) - Probenecid: disminuye eliminaci n - Indometacina disminuye secreci n tubular - AAS aumenta vida B lact mico

Indicaciones Teraputicas Bencilpenicilinas: - Inf. Streptococcus pyogenes pneumoniae Enterococos Neisserias - 1 l nea : Clostridium ( t tanos- endocarditis) inf. Periodontales por anaerobios inf espiroquetas inf actinimycosis, carbunco y difteria

Penicilina V Infecciones orales leves o de tejidos blandos Isoxaz licas Infecciones estafilococcicas Aminopenicilinas Infecciones respiratorias y urinarias de la COMUNIDAD!! Piperacilina Infecciones blandas a G(-): Pseudomonas, Enterobacter Proteus, Morganella

Asoc con Inhibidores de BL - Infec Respiratorias - Infec Urinarias - Infecciones de piel y tejidos blandos - Infec seas y articulares - Infec intraabdominales - Infec odontol gicas - Profilaxis cirug a maxilofacial, ORL - Infec ginecol gicas - Infec digestivas

CEFALOSPORINAS Clasificaci n 1 Generaci n Anti G (+) Cefalotina Cefazolina Cefadroxilo Cefalexina

2 Generacin Disminuye la actividad sobre G(+) comienzan a actuar sobre G(-) Cefuroxima Cefoxitina 3 Generaci n: Anti G (-) De acuerdo a su acci n sobre Pseudomona Ceftriaxona Cefotaxima NO act an sobre Pseudomona Cefixima

Cefoperazona SI actan sobre Pseudomona Ceftazidima aeruginosa 4 Generaci n: Anti G(+) Ceftibuten Cefepime Cefpirome

Espectro: Reducido anti G(+) - 1 G : cocos y bacilos G(+) anaerobios de la boca - 2 G : cocos G(+) bacilos G(+)y G(-): Haemophylus influenzae, Moraxella, Neisseria meningitidis y gonorrhoeae enterobacterias: (E coli, Klebsiella, Proteus) - 3 G : G(-) - 4 G : G(+): S aereus meticilino sensible y neumococo G(-) : Pseudomona, Hemophylus influenzae y Neisseria Enterobacterias : 80% de las cepas resistentes a Ceftazidima son sensibles a Cefepime y Cefpirome

Ninguna cefalosporina es activa frente al enterococo ni al estafilococo meticilino resistente ( SAMR), incluso cuando el antibiograma lo informa como sensible

FC de la Cefalosporinas : 1 G Droga Dosis Vida Intervalo Via mg/kg/dia h h Cefalotina 100 <0.6 6 IV Cefazolina 100 1.8 8 IV/IM Cefalexina 25-50 <0.8 6-8 Oral Cefadroxilo 50 >1.2 12 Oral Dosificaci n y FC comparada de las Cefalosporinas de 1 G

Indicaciones Infecciones producidas por Staphylococcus aereus meticilino sensibles, localizadas fuera del SNC Alternativa de Penicilina para Streptococcus Inf extrahospitalarias: E coli, Proteus, Klebsiella neumoniae PAC Inf estafiloc ccicas : artritis osteomielitis endocarditis celulitis neumon a Infecciones urinarias extrahospitalarias

Cefalosporinas de 2 G Droga Dosis Vida Intervalo Via mg/kg/dia h h Droga Dosis Vida Intervalo Via mg/kg/dia h h Cefaclor 20-40 0.8 8-12 Oral Cefuroxima 100-250 1.3 8 EV Acetil cefur 20-40 1.3 12 Oral Cefoxitina 100 0.8 6 EV Cefaclor 20-40 0.8 8-12 Oral Cefuroxima 100-250 1.3 8 EV Acetil cefur 20-40 1.3 12 Oral Cefoxitina 100 0.8 6 EV FC y dosificaci n comparada de las cefalosporinas de 2 G

Actividad antimicrobiana : 2 G Todas tienen mayor actividad frente a bacilos G (-) Haem phylus influenzae Moraxella catarralis Neisseria meningitidis y catarralis algunas enterobacterias Cefoxitina : anaerobios G(-): Bacteroides fr gilis

Indicaciones Cefaclor Cefuroxima Cefoxitina -Inf respiratorias Meningitis S aereus Sepsis intraabdominal altas y bajas -Inf piel y partes Supuraci n pleuro pulmonar Inf mixtas poraerobios blandas y anaerobios -Inf urinaria Artritis PAC abdominal o ginec

Cefalosporinas de 3 G Actividad Antimicrobiana Todas gran actividad sobre bacilos G(-) Escasa actividad sobre cocos G(+) : Estreptococo Eficacia limitada frente a estafilococo meticilino sensible.

Cefalosporinas de 3 G Caracter sticas generales : Haem phylus influenzae Buena difusi n en LCR Estables frente a Beta Lactamasas Activas frente a bacilos G(-) y

Cefalosporinas de 3 G Caracter sticas Individuales Cefotaxima: buena actividad frente a Staphylococcus aereus (CIM 2mg/ml) Ceftazidima : buena actividad frente a P aerugin pierde actividad frente a ana erobios y estafilococos

Ceftriaxona : Vida prolongada til por v a IM Eliminaci n hep tica y renal Requiere ajuste de dosis en IHe IR Cefoperazona: activa frente al 50% de P Eliminaci n biliar Puede inducir coagulopat a

Cefalosporinas de 3 G : FC Droga Dosis Vida Intervalo Via Eliminac mg/kg/dia h h Cefotaxima 100- 150 1 6-8 EV-IM Renal Ceftriaxona 25-50 8 12-24 EV-IM R- B Cefixima 400 mg/dia 4 24 Oral R:50% Ceftazidima 100 2 8-12 EV-IM Renal Cefoperazona 100-150 2 8-12 EV-IM H :70% R: 25% Dosificaci n y FC de las Cefalosporinas de 3 G

Cefalosporinas de 3 G : Indicaciones Sin actividad frente a Pseudomona -Sepsis intrahospitalaria y extrahospitalaria - Meningitis primaria - Manejo ambulatorio de infecciones severas - Inf intrahospitalarias : Urinarias- Neumon as

Indicaciones: Con actividad frente a Pseudomona - Tratamiento emp rico del paciente neutrop nico y febril - Sepsis intrahospitalarias - Infecciones intrahospitalarias : neumon as - Meningitis posquir rgica - Neumon a en pacientes fibroqu sticos

Cefalosporinas de 4 G CEFEPIME : nica disponible en Argentina Otros comp en Investigaci n: Cefclidina Cefozopr n Ceflupren n Cefoselis

R pida penetraci n en la membrana de G(-) Estabilidad relativa frente a Beta lactamasas Alta afinidad con PBP de G(+) exelente perspectiva futura!!!

Cefalosporinas de 4 G Actividad Antimicrobiana Exelente actividad bactericida frente a : Enterobacterias G(+) Sin actividad frente a Staphylococcus aereus!

Eficacia clnica y bacteriolgica de CEFEPIME en Inf Resp bajas Autor Tipo de estudio N pacientes Cura cl nica Cura bacteriol Giamarellou no comparativo 70 93% 97% 1993 Gouin 1993 CEF- Amika 79 86% 91% Barkow CEF- CEFOTAX 55 73 vs 56% 89 vs 73% 1993 Leophonte CEF- CEFTAZI 131 87 vs 86% 95 vs 95% 1993

Mecanismos de Resistencia Bacteriana de los BL BETA LACTAMASAS : clasificaci n enzimas que reaccionan o se unen en forma covalente al BL 1- por especificidad de sustrato penicilinasa cefalosporinasa 2- por clase molecular A- penicilinasas tipo TEM B- metaloenzimas : poco ftes. C- cefalosporinasas cromos - D- enzimas capaces de hidrolizar cefalosporinas micas de enterobacterias