Understanding Guidelines and History of Brain Death Diagnosis

R1 Carlos Eduardo Henz

Estabelecer o diagnostico de morte cerebral no uma tarefa dif cil, contanto que se siga as diretrizes atuais. No entanto pode haver confus o na interpreta o dessas diretrizes atuais. O conceito de morte encef lica moderno para a medicina, mas a defini o de morte tem sido historicamente associada interrup o fisiol gica da fun o cardiopulmonar.

Em 1959, Mollaret e Goulon descreveram 23 pacientes com coma irrevers vel, cuja s ndrome cl nica foi caracterizada pela aus ncia da fun o do tronco cerebral, fun o respirat ria espont nea, e colapso cardiovascular que se seguiu, sem o uso de vasopressores, no que se tornou o nascimento do conceito de morte encef lica (ME).

Em 1963, neurologistas de Harvard propem que um paciente certificado como morto no cen rio do coma, na aus ncia de reflexos do tronco cerebral, apn ia por 30 minutos, e um eletroencefalograma isoel trico (EEG) rastreando todas as deriva es por mais de 30 minutos, a despeito da presen a da fun o card aca. Assim nasce a primeira diretriz (os crit rios de Harvard) para defini o de ME criada em 1968.

Em 1981, uma comisso presidencial nos Estados Unidos foi formada para abordar a quest o da morte por crit rios neurol gicos: a causa da morte cerebral deve ser conhecida e irrevers vel e nenhuma melhora na condi o neurol gica deve ocorrer durante um per odo de observa o. O per odo de observa o foi deixado a crit rio do m dico, mas foram recomendadas per odos de 6 a 12 horas, dependendo da disponibilidade de testes de confirma o como EEG ou scans de perfus o cerebral.

Em 1981 criada a Determinao Uniforme da Lei de Morte (Udda). Segundo a lei, a determina o da morte deve ser feita com os padr es m dicos aceitos e s pode ser estabelecida se um indiv duo "tem sustentado quer: 1) cessa o irrevers vel das fun es do sistema circulat rio e respirat rio, ou 2) cessa o irrevers vel de todas as fun es de todo o c rebro, incluindo o tronco cerebral. "

Em 1995, a Academia Americana de Neurologia (AAN) publicou um par metro pr tica para delinear os padr es m dicos para a determina o de ME. A diretriz salientou os tr s achados cl nicos necess rios para confirmar a cessa o irrevers vel de todas as fun es do c rebro, incluindo o tronco cerebral: (1 ) causa conhecida e presen a de coma, (2) aus ncia de reflexos do tronco cerebral, e (3) apneia.

As causas mais comuns de morte cerebral na popula o adulta s o traumatismo cr nio- encef lico (TCE), hemorragia subaracn ide aneurism tica (HSA) e les o hip xico- isqu mica. O diagn stico baseia-se no estabelecimento de tr s crit rios principais: (1) causa conhecida e presen a de coma, (2) aus ncia de reflexos do tronco cerebral, e (3) de apn ia.

Portanto, o diagnstico clnico, ao considerar diretrizes aceitas, a mais inequ voca em neurologia. Nos Estados Unidos, 42% dos centros de neuroci ncia requer que o exame de morte cerebral deve ser documentado por um neurologista ou neurocirurgi o e apenas 35% exigem que um neurologista ou neurocirurgi o assistente deve estar envolvido; destes 42%, os residentes poderiam documentar o exame em at 65% dos centros. Nestas condi es em que o paciente um potencial doador de rg os, a equipe cl nica pode n o estar diretamente envolvida com as discuss es de coleta de rg os, como um conflito de interesses pode ser aparente.

O mdico deve primeiro determinar a causa do coma pela histria e exame f sico. Deve-se excluir uso de drogas depressoras do sistema nervoso central (SNC) atrav s de uma anamnese cuidadosa, e a determina o da depura o de drogas, utilizando a regra das cinco meia-vidas (assumindo uma fun o hep tica e renal normal) ou os n veis plasm ticos abaixo das faixas terap uticas. N o deve haver nenhuma administra o temporal de bloqueadores neuromusculares e isso pode ser apreciada definitivamente pela presen a contra es musculares com estimula o ulnar m xima. Deve ser estabelecida uma causa temporal da les o cerebral grave comprovada por exames imagem como RNM ou TC e que seja compat vel com o diagn stico cl nico.

Na maioria dos casos, a tomografia computadorizada (TC) ir revelar resultados espec ficos, tais como edema difuso cerebral, les es de efeito massa com deslocamento grave de estruturas da linha m dia e hernia o. Coma estabelecido pela falta de todas as provas de capacidade de resposta. Ou seja, a abertura dos olhos ou o movimento dos olhos a est mulos nocivos deve estar ausente. As respostas motoras a est mulos nocivos n o deve ser flexor ou extensor mas espino-mediada.

A diferenciao clnica de respostas motoras a estmulos podem exigir experi ncia. Quando houver uma postura flexora das extremidades de membros superiores e extens o dos membros inferiores (decortica o) ou postura extensora de ambas as extremidades superiores e inferiores (descerebra o), o diagn stico de morte cerebral n o pode ser enfatizado e recomendado um per odo adicional de observa o. A base destas respostas est relacionada com a pat ncia dos tratos rubro-espinais e vestibulo-espinais e segmentos baixos da medula que se conectam com a medula espinhal.

Pacientes em ME normalmente apresentam respostas motoras caracterizadas por respostas flexores das extremidades inferiores, chamadas em blobo , com a flex o do quadril, flex o do joelho, e dorsiflex o do tornozelo e dedos do p (a chamada resposta de flex o tripla).

Em vtimas de trauma com trauma facial em que o exame adequado do tronco cerebral limitado, necess rio um exame confirmat rio para garantir o diagn stico. Os desvios das diretrizes aceitas durante o exame cl nico de pacientes comatosos pode estar associados a resultados falso-positivos, por isso, uma an lise aprofundada de todos os segmentos do tronco cerebral necess ria.

O reflexo oculo-ceflico testado por uma rota o horizontal brusca da cabe a e verticalmente. Movimentos verticais s o importantes para a determina o da morte encef lica em les es nas partes laterais da ponte que podem se manifestar com paralisias bilaterais dos movimentos oculares horizontais, mas pouparia os movimentos oculares verticais.

A ausncia do drive respiratrio testada com o desafio de CO2, o que requer todas as seguintes caracter sticas: (1) normotens o, (2) a normotermia, (3) euvolemia, (4) eucapnia (PaCO2 35-45 mm Hg), (5) aus ncia de hipoxia, e (6) nenhuma evid ncia pr via de reten o de CO2 (doen a pulmonar obstrutiva cr nica [DPOC], obesidade grave, ou s ndrome de apn ia do sono)

O ensaio iniciado com uma pr-oxigeno do paciente com FiO2 de 1,0 durante 10 minutos para atingir uma PaO2 de mais do que 200 mm Hg, usando uma frequencia respirat ria de 10 por minuto para atingir eucapnia. Se o paciente continuar hemodinamicamente est vel e com a satura o de oxig nio superior a 95%, o paciente desconectado do ventilador e a oxigena o preservada pela coloca o de um cat ter atrav s do tubo endotraqueal, perto do n vel da carina, fornecendo O2 a 100% com um fluxo de 6 L / minuto.

O teste deve ser abortado se a saturao de oxig nio cair para n veis inferiores a 85% por mais de 30 segundos. O teste considerado positivo se os movimentos respirat rios est o ausentes e a PaCO2 superior a 60 mm Hg ou 20 mm Hg em rela o ao valor basal.

O papel dos testes de confirmao em morte cerebral difere entre jurisdi es. De acordo com as diretrizes da AAN, testes confirmat rios s o necess rios apenas quando os componentes espec ficos do exame cl nico n o podem ser avaliados de forma fiel. Em alguns pa ses europeus, como It lia, Fran a e Holanda, entre outros, estes testes s o obrigat rios.

A coisa importante sobre testes de confirmao que esses testes nunca devem substituir o exame cl nico e nunca devem ser ordenados antes de se tentar completar um exame neurol gico minucioso. Diretrizes baseadas em evid ncias atuais do AAN recomenda o uso de apenas um teste confirmat rio para a determina o da morte encef lica nos casos em que um per odo adicional de observa o, ou um teste de apneia, ou exame cl nico n o vi vel para estabelecer plenamente os crit rios cl nicos de morte encef lica.