Understanding Pulmonary Embolism: Causes, Symptoms, and Treatment

PULMONER EMBOL

Sunum plan Tan m nsidans Patogenez ve Risk Fakt rleri Klinik Tan ve Ay r c Tan Tedavi

Tanm Kan p ht lar n n (tromb s ya da multiple tromb s) sistemik dola mdan pulmoner vask ler yata a yerle mesi sonucu olu an klinik tablo Ven z tromboembolizm: DVT ve Pulmoner emboli

nsidans Y ll k ortalama insidans 23-269/100000 80 ya sonras nda; risk 10 kat artar Tedavi edilmemi olgularda mortalite%25-30 Tedavi edilenlerde %2-8 e kadar d er Tan daki gecikmeler mortaliteyi artt r r

Patogenez ve Risk Faktrleri Ven z sistemdeki tromb s (%90-95 alt ekstremite derin venleri) Daha nadiren st ekstremite, prostat, uterus, renal ven, sa kalp) Virchow triad : Ven z staz Hiperkoag labilite Endotel hasar

Risk Faktrleri Y ksek Risk Kal a, diz protez veya k r Major cerrahi Multiple travma Orta Risk nmobilizasyon Pulmoner emboli veya DVT yk s strojen i eren ila ya da alet kullan m Trombofili Kanser Kemoterapi Antipsikotik ila kullan m Santral ven z katater veya alet D k Risk leri ya Laparoskopik cerrahi 6-8 saatten uzun yolculuk 3 g nden fazla yatak istirahati Morbid obezite Varik z venler Hamilelik

Klinik Dispne Pl ritik g s a r s ks r k Hemoptizi Ta ipne (>16/dk) Ta ikardi (>100/dk) kinci kalp sesinin pulmoner komponentinin belirginle mesi Ral Flebit Hastan n ya Altta yatan kardiyopulmoner hastal a g re de i iklik g sterir Vask ler t kan kl n iddeti, say s Embolinin yeri

Klinik Akut masif pulmoner emboli Akut pulmoner enfarkt s zole dispne tablosu D zelmeyen (kronik) pulmoner emboli

Klinik bulgulara gre pulmoner emboli olas l Risk Fakt rleri Puan DVT semptom ve bulgular 3.0 Pulmoner emboli d nda alternatif tan olas l d k 3.0 Ta ikardi (>100/dk) 1,5 Son 4 hafta i inde immobilizasyon veya cerrahi 1,5 Daha nce DVT veya pulmoner emboli yk s 1,5 Hemoptizi 1 Kanser varl 1 Total skor <2.0 puan: d k klinik olas l k 2.0-6.0 puan: orta klinik olas l k >6.0 puan: y ksek klinik olas l k

Akut masif pulmoner emboli Dola m yetmezli ine yol a acak kadar pulmoner damarlar n masif t kanmas Vazopres r ila gerektiren iddetli hipotansiyon Ta ipne ve ta ikardi Pulmoner hipertansiyon bulgular Sol 2. KA pulmoner arter vurusu Sa ventrik l yetmezli inde S3 galo ve trik spit yetmezlik f r m

Akut pulmoner enfarkts Doku nekrozundan ok hemorajik pulmoner deme ba l olu ur. Ani ba layan pl ritik g s a r s , nefes darl , hemoptizi, plevral s rt nme sesi (frotman), plevral s v Tipik pulmoner enfarkt plevral y zeyle kom udur Ucu hilusan bakan konveks ekilde g r nt (Hampton h rg c )

zole dispne tablosu Enfarkt s n g r lmedi i submasif pulmoner emboliler s k g r len ve de erlendirilmesi en zor klinik tablo Dipne, takipne ve ta ikardi Akci er grafisi o unlukla normal Tekrarlayan dispne ve ta ikardi ataklar embolik olay n ciddi oldu unu ve y ksek mortalite riskini g sterir

Dzelmeyen (kronik) pulmoner emboli Pulmoner emboli o unlukla p ht n n rezol syonu ile sonu lan r, bazen p ht erimeyerek pulmoner arteriyel yatak i inde organize tromb s eklinde kalabilir Ba lang ta eforla olu an dispne zamanla istirahatte de g r l r Pulmoner hipertansiyon ve kor pulmonale bulgular PA grafide geni lemi pulmoner arter ve bazen periferik dallarda kesilmeler Akci er sintigrafileri o unlukla y ksek olas l kl BT anjiyografide arterlerdeki t kan kl k g r lebilir

Ayrc Tan Miyokard infarkt s Pn moni veya bron it KOAH alevlenmesi Aort diseksiyonu Pn motoraks Konjestif kalp yetmezli i Kardiyomyopati Primer pulmoner hipertansiyon Bron iyal ast m Perikardit Kostokondrit Kaburga k r ntratorasik kanser Kas iskelet sistemiyle ili kili a r Anksiyete

Tan yntemleri Arteriyal kan gaz Direk akci er radyografisi D Dimer EKG Ventilasyon perf zyon sintigrafisi Ven z kompresyon ultrasonografisi BT anjiyografi EKO

Arteriyal kan gaz Hipoksemi Hipokapni, respiratuar alkaloz P(A-a)O2 de artma

Direk akcier radyografisi o u hastada normal olabilir Di er hastal klar n ay r c tan s nda yard mc Tek tarafl diyafram y ksekli i Ana pulmoner arter geni lemesi Plevral tabanl infiltrasyon (Hampton h rg c ) Akci er alanlar nda avask ler b lgeler (Westermark i areti)

D Dimer Fibrin y k m r n Duyarl l y ksek ancak zg n tan sal y ntem de il De i ik inflamatuvar durumlar ve cerrahi i lemler y kseltebilir Hafif orta olas l kl embolide D Dimer d zeyi normalse emboli tan s n ekarte ettirir Y ksek olas l kl embolide D Dimer d zeyi normalse emboli tan s n ekarte ettirmez

EKG Anterior derivasyonlarda T negatifli i Yeni sa dal blo u S1Q3T3 (derivasyon 1 de derin S, derivasyon 3 de Q dalgas ve T negatifli i) Sa y klenme bulgular

Venz kompresyon ultrasonografi Ventilasyon/perf zyon sintigrafisi: Ventilasyonun oldu u alanlarda perf zyonun olmamas pulmoner emboli i in anlaml d r DVT nin g sterilmesi tan i in yeterli

BT anjiyografi ok detekt rl BT nin duyarl l ve zg ll %95 in zerinde

EKO: Sa ventrik l y klenme bulgular

Tedavi Pulmoner Emboli iddet Indeksi (PESI) Mortalite risklerini belirlemek Tedavileri planlamak D k risk (1-2): 30 g nl k mortalite oran %2 ve ayaktan tedavi Y ksek risk (3-4-5): 30 g nl k mortalite oran %14 ve bu hastalarda yak n takip gerekir

Pulmoner Emboli iddet Indeksi (PESI) Klinik parametre Puan Ya Ya Erkek cinsiyet 10 Kanser yk s 30 Kalp yetmezli i yk s 10 Kronik akci er hastal 10 Nab z>110/dk 20 Sistolik kan bas nc <100 mmhg 30 Solunum say s >30/dk 20 V cut s cakl <36derece 20 Bozulmu mental durum 60 Arteriyel oksijen saturasyonu<%90 20 S n f 1:<65puan S n f 2: 66-85 puan S n f 3: 86-105 puan S n f 4:106-125 puan S n f 5:>126 puan

Tedavi Antikoag lan tedavi: Heparin ve Vitamin K antogonistleri Fakt r Xa inhibit rleri Direk trombin inhibit rleri Reperf zyon tedavisi: Trombolitik tedavi Pulmoner embolektomi

Heparin ve Vitamin K antogonistleri Ba lang tedavisi intraven z unfraksiyone heparin(UFH) veya d k molek l a rl kl heparin(DMAH) Vitamin K antogonistleri (varfarin) di er tedaviler kesilmeden 5-10 mg dozunda ba lan r ve iki ard k g nde International Normalised Ratio (INR) 2-3 aras na geldi inde heparin kesilerek devam tedavisine ge ilir

Faktr Xa inhibitrleri Fakt r Xa intrensek ve ekstrensek p ht la ma kaskad nda yer alan nemli bir fakt rd r Uzun y llar subkutan z fondaparinux kullan ld Son y llarda h zl antikoagulan etkili INR kontrol gerektirmeyen oral rivaroxaban ve apiksaban kullan ma girdi

Direk trombin inhibitrleri Hirudin, dabigatran, argatroban Trombosit ile etkile imi olmad ndan heparine ba l geli en trombositopeni durumunda tercih edilir

Trombolitik Tedavi Persistan hipotansiyon ve ok tablosu Sistolik arter bas nc n n 90 mmhg alt na indi i yada bazal tansiyon de erine g re 40 mmhg l k azalman n g zlendi i masif embolide endike rekombinan doku plazminojen aktivat r (rt-PA) (pahal , en g venilir) Streptokinaz (SK) (ucuz, alerjik rxn s k)

Trombolitik tedavi kontrendikasyonlar Mutlak kontrendikasyonlar Aktif kanama Son 6 ay i inde ge irilmi iskemik serebrovask ler olay Son 3 hafta i inde maj r travma, cerrahi giri im, kafa travmas , inme Santral sinir sitemi t m r G receli kotrendikasyonlar Refrakter hipertansiyon Son 6 ay i inde ge ici iskemik atak yk s Gebelik ve postpartum birinci hafta Aktif peptik lser nfektif endokardit leri karaci er yetmezli i

Pulmoner embolektomi Pulmoner arterlerdeki tromb s n cerrahi olarak kar lmas d r Mortalitesi y ksek i lem Sadece aktif kanamas olan veya y ksek kanama riski nedeni ile trombolitik veya antikoagulasyon yap lamayan hastalarda

Tedavi sresi Rek rren ven z tromboemboli (VTE) riski ile kanam komplikasyon riski aras ndaki dengeye ba l d r N ks riskini en aza indirmek i in uzun s reli antikoagulan tedavinin minimum 3 ay olmas gerekir kinci bir idiyopatik VTE ata nda s resiz antikoagulasyon

Profilaksi UFH,DMAH yada fondaparinuks %50 oran nda VTE geli imi nlenir Antikoagulan kontrendikasyonu bulunanlara intermittan pn matik kompresyon veya elastik orap Ortopedik veya di er major cerrahi i lemden nce ve postoperatif d nemde ek k sa zamanda profilaksiye ba lanmal ve mobilize oluncaya kadar s rd r lmeli

HAZIRLAYAN T SAD-GEAK yesi Dr.Fulsen Bozku Kahraman Mara S t mam niversitesi T p Fak ltesi